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1. 원고들의 주위적 청구를 모두 기각한다.
2. 피고가 원고들에게 한 별지 1 목록 요양급여비용 환수결정을 모두 취소한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다.
가. 원고 ○○○의료소비자생활협동조합(2020. 12. 7. 협동조합 기본법 제57조의2 제2항 본문에 따라 해산간주되었으며, 다음부터 ‘원고 1 조합’이라고 한다)은 2015. 5. 14. 광주광역시장으로부터 조합설립인가를 받아 2015. 6. 11. 광주 서구 (이하 생략)에 있는 ○○○요양병원(다음부터 ‘이 사건 병원’이라고 한다)의 개설허가를 받았고, 원고 1 조합이 해산간주될 때까지 원고 4는 원고 1 조합의 이사장, 원고 2, 원고 3, 원고 5, 원고 6은 각 원고 1 조합의 이사였던 사람이다.
나. 광주지방검찰청 검사장은 2015. 12. 28. 피고에게 ‘이 사건 병원의 실제 운영자인 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6 등이 2015. 12. 24. 아래와 같은 범죄사실로 기소되었다.’라는 내용의 인·허가관련범죄 처분통보를 했다.
〈원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6의 이 사건 병원 개설 관련 의료법위반〉 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 공모하여, 원고 2, 원고 3이 위와 같이 △△요양병원을 개설하여 운영하고 있던 중 2015. 2. 2. 무렵 국민건강보험공단 광주지역본부의 요양기관 조사 및 점검을 받게 되자 위 조사를 거부하였고, 속칭 "사무장 병원"으로 발각되는 것을 피하기 위하여 다시 새로운 의료생협을 설립하기로 마음먹고, 2015. 5. 14. 무렵 광주광역시장으로부터 원고 4을 이사장으로, 원고 2, 원고 3, 원고 5, 원고 6 등을 이사로 하는 원고 1 조합의 설립 인가를 받았다. 그러나 사실 원고 1 조합은 설립 인가 당시, 조합원으로 가입하면서 설립 동의서를 작성한 것으로 등재된 조합원들 대부분이 명의가 도용되면서 자신들이 조합원으로 가입된 사실 자체를 알지 못하고, 출자금을 납부한 사실도 없으며, 설립 동의서를 작성하고 소액의 출자금 1,000원을 납부한 경우라도, 원고 2 등의 지인이거나 □□□, △△요양병원과 사업상 거래 관계에 있기 때문에 부탁을 받고 형식적으로 설립 동의서를 작성하여 주었을 뿐 조합 운영 관계에 대하여는 전혀 알지 못하고 있어, 원고 1 조합의 진정한 조합원으로 볼 수 없고, 원고 2, 원고 2의 남편 소외 1 등이 상당수 조합원의 출자금을 대납한 것이었으며, 원고 1 조합 설립을 위한 발기인 회의 및 창립총회가 원고 2 등의 사전 각본에 의하여 형식적으로 진행되었고, 원고 1 조합 임원 전원이 원고 2의 가족과 지인으로 구성되었으며, 원고 1 조합 및 이 사건 병원의 개설 및 운영 준비 자금 일체를 원고 2이 부담하였고, 이 사건 병원은 △△요양병원의 기존 장소에서 기존 인력 및 시설을 그대로 승계하여 기존의 요양 입원환자들을 가료하며 운영될 예정이었는바, 원고 1 조합은 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6이 이 사건 병원을 개설 및 운영하기 위하여 형식적으로 설립한 의료생협이다. 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 2015. 6. 1. 무렵부터 같은 달 4. 무렵까지 국민건강보험공단 광주지역본부의 △△요양병원에 대한 조사 및 점검을 다시 받게 되자, 2015. 6. 12. 무렵 기존 △△요양병원의 이름을 이 사건 병원으로 변경하면서, 동일 장소에서 원고 1 조합을 운영자로 하여 이 사건 병원을 개설하고 위 병원을 운영하기 시작하였다. 이로써 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 공모하여 의사 등이 아닌 자로서 의료기관인 이 사건 병원을 개설하였다.
다. 피고는 원고들에게, 2016. 3. 17., 2016. 11. 28. 및 2017. 2. 3. 이 사건 병원이 사법기관의 수사결과 의료법 제33조 제2항을 위반한 개설기준위반 요양기관으로 확인되었다는 사유로, 국민건강보험법 제57조에 따라 ‘2015. 6. 12.부터 2016. 1. 27.까지 지급한 요양급여비용 984,656,780원[공단부담금 735,443,660원 + 국민건강보험법 제44조 제1항에 따른 본인일부부담금(다음부터 ‘본인부담금’이라고 한다) 249,213,120원]’, ‘2016. 1. 28.부터 2016. 8. 25.까지 지급한 요양급여비용 346,935,710원(공단부담금 4,055,620원 + 본인부담금 342,880,090원)’, ‘2016. 9. 21.부터 2016. 10. 25.까지 지급한 요양급여비용 52,192,830원(공단부담금 17,270,050원 + 본인부담금 34,922,780원)’을 각 환수하기로 결정했음을 통보했다(다음부터 ‘이 사건 각 원처분’이라고 하고, 이 사건 각 원처분 가운데 각각의 원고에 대한 부분은 ‘원고 ○○에 대한 원처분’이라고 한다).
라. 한편, 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 2016. 8. 12. 위에서 본 의료법위반 범죄사실에 대하여 유죄판결(광주지방법원 2015고합458)을 선고받았고, 위 유죄판결을 유지한 항소심판결(광주고등법원 2016노342)에 대한 원고들의 상고가 2017. 5. 17. 기각됨으로써(대법원 2017도2244) 위 유죄판결은 그대로 확정되었다(다음부터 ‘관련 형사판결’이라고 한다).
마. 원고들은 광주지방법원에 피고를 상대로 이 사건 각 원처분의 취소를 구하는 소를 제기했는데(위 법원 2016구합11537), 위 법원은 2017. 6. 15. 및 2018. 7. 5. 원고들의 청구를 모두 기각했다. 원고들은 모두 위 판결에 불복해 항소했는데, 항소심(광주고등법원 2017누4375)은 2020. 10. 30. 제1심 판결을 취소하고, 원고들의 청구대로 이 사건 각 원처분을 모두 취소하는 판결을 선고했고, 그 무렵 위 판결은 확정되었다(다음부터 위 판결을 ‘원처분 취소판결’이라고 한다).
바. 피고는 2021. 1. 불법 개설·운영되는 이른바 사무장병원이 지급받은 요양급여비용 상당액을 부당이득징수할 때 적용할 재량준칙으로 ‘불법개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침’(갑 제6호증, 다음부터 ‘이 사건 재량준칙’이라고 하며, ㉠~㉥의 개별 감액항목은 ‘감액항목 ㉠’과 같이 지칭한다)을 제정했는데, 그 구체적인 내용은 아래와 같다.
감액항목공단부담금 감액비율(%) ㉠ 의료기관(약국) 개설·운영 과정에서의 비의료인과 개설명의인의 역할과 불법성의 정도개설명의인0~15% ㉡ 요양급여비용 관련 불법운영 기간0~10% ㉢ 요양급여비용 액수0~5% ㉣ 의료기관 운영성과의 귀속 및 이익의 여부개설명의인0~5% ㉤ 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인의 시행 여부·과잉진료 해당 여부)0~2% ㉥ 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등0~3% ㉦ 심의위원회 추가 감액0~3% ※ 감액·조정은 위 항목 등의 감액비율을 합산한 후(합산해 40%를 넘더라도 40%로 제한된다), 그 합산비율이 아래의 감액·조정 구간 가운데 어디에 해당하는지에 따라 최종 감액·조정 비율을 정한다.
감액·조정 구간최종 감액·조정 비율감액·조정 구간최종 감액·조정 비율 0~5%0%21~25%25% 6~10%10%26~30%30% 11~15%15%31~35%35% 16~20%20%36~40%40%
사. 피고는 아래 각 처분일에 원고들에게 이 사건 병원이 의료법 제33조 제2항을 위반한 개설기준위반 요양기관으로 확인되었다는 사유로 각 요양급여비용 환수결정을 하되, 이 사건 재량준칙을 적용해 이 사건 각 원처분 가운데 공단부담금 현금고지액의 일부를 감액해 아래와 같이 환수하기로 결정했음을 각 통보했다(다음부터 ‘이 사건 각 재처분’이라고 하고, 이 사건 각 재처분 가운데 각각의 원고에 대한 부분은 ‘원고 ○○에 대한 재처분’이라고 한다).
순번처분의 상대방인 원고처분일환수대상 기간요양급여비용 환수금액(단위: 원)공단부담금 감액 비율 1○○○의료소비자생활협동조합2021. 5. 17.2015. 6. ~ 2016. 8.(진료 월 기준)1,194,592,980(= 공단부담금 567,576,990 + 본인부담금 627,015,990)25% 2원고 22021. 6. 7.2015. 9. ~ 2016. 10.(진료비 지급 월 기준)1,308,108,380(= 공단부담금 681,092,390 + 본인부담금 627,015,990)10% 3원고 32021. 6. 28.위와 같음1,270,269,920(= 공단부담금 643,253,930 + 본인부담금 627,015,990)15% 4원고 42021. 6. 7.위와 같음위와 같음15% 5원고 5위와 같음위와 같음위와 같음15% 6원고 6위와 같음위와 같음위와 같음15%
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 6호증(달리 특정하지 않는 한 가지번호가 있는 것은 이를 포함하고, 다음부터도 같다) 및 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고들 주장의 요지
이 사건 각 재처분에는 다음과 같은 하자가 있다. 그 하자는 중대·명백하므로 주위적으로 이 사건 각 재처분의 무효확인을 구하고, 설령 하자가 중대·명백하지 않더라도 위법하므로 예비적으로 이 사건 각 재처분의 취소를 구한다.
가. 이 사건 각 재처분은 아래와 같은 점에서 비례의 원칙 또는 평등원칙에 위반되어 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다.
1) 이 사건 각 재처분의 기준이 된 이 사건 재량준칙은 각 항목별 최저 감액비율, 각 항목별 감액비율의 최종 합산비율이 0~5%에 해당하는 경우의 최종 감액·조정 비율을 각 0%로 정했고, 감액항목 ㉤의 최대 감액비율을 지나치게 낮게 정한 점(2%), 실운영자에 대하여는 전액환수를 원칙으로 하고 있으므로, 비례의 원칙에 위반된다.
2) 피고는 이 사건 각 재처분을 하면서 ① ㉮ 감액항목 ㉤의 감액비율을 산정할 때 급여조사 전산시스템 부당청구내역과 환수·환불 결정내역조회에 기초한 과잉진료 여부만 판단하고, 자격을 갖춘 의료인의 요양급여 시행 여부와 요양급여 대상 여부를 고려하지 않은 것으로 보이고, ② 의료기관의 운영성과나 이익의 귀속주체과 그 정도에 관한 별다른 판단 없이 감액항목 ㉣의 감액비율을 산정했으며, ③ 원고 2에 대한 감액항목 ㉠, ㉣의 감액비율, 원고들에 대한 감액항목 ㉥, ㉦의 감액비율을 각 0%로 산정했고, ④ 본인부담금에 대한 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않았으므로 비례의 원칙에 위반된다.
3) 이 사건 각 재처분은 공단부담금에 대해서만 감액·조정을 하고 본인부담금에 대해서는 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않은 점, 원고들 사이의 공단부담금 감액·조정 비율을 달리 한 점에서 평등의 원칙에도 위반된다.
나. 전산상의 이유로 원고 1 조합에 대한 원처분 가운데 공단부담금 부분이 피고가 재처분 당시 의도했던 25%의 감액비율을 초과해서 감액된 경우, 해당 초과 감액분 255,573,970원을 증액함으로써 감액비율을 25%로 맞추려면 환수결정번호를 201601-41-50000050816으로 기재해서 처분해야는데, 피고는 202103-41-50000042966으로 기재하여 처분했다. 위와 같이 환수결정번호가 2021로 시작하는 부분은 원고 1 조합에 대한 원처분의 위법사유를 보완한 재처분이 아니라, 새로운 처분으로 보아야 하므로 위법하다.
다. 이 사건 각 재처분은 원처분 취소판결의 기속력에 반한다.
라. 원고 1 조합을 제외한 원고들은 원고 1 조합이 국민건강보험법 제57조 제2항을 위반했다는 전제에서 같은 조항에 따라 원고 1 조합과 연대해 징수금을 납부할 의무가 있는 것인데, 원고 1 조합에 대한 재처분이 위법해 무효로 확인이 되거나 취소된다면, 나머지 원고들에 대한 재처분 역시 위법해 무효로 확인되거나 취소되어야 한다.
3. 관계 법령
별지 2와 같다.
4. 판단
주위적 청구와 예비적 청구를 함께 본다.
가. 재량권의 일탈·남용 주장에 관한 판단
1) 관련 법리
가) 국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자 나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다.
국민건강보험법 및 의료법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 6. 11. 선고 2017두36205 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 등 참조, 다음부터 ‘제1 관련판례’라고 한다).
나) 한편, 국민건강보험법상 요양급여비용은 요양기관이 제공한 요양급여의 대가로 받는 비용으로서 요양기관이 피고에게 청구하여 받는 공단부담금과 요양급여를 제공받은 가입자 또는 피부양자(다음부터 ‘가입자 등’이라고 한다)에게 청구해 받는 본인부담금으로 구성된다(제41조, 제44조, 제47조 ). 그런데 국민건강보험법 제57조 제1항은 징수의 대상이 되는 ‘보험급여 비용’을 공단부담금과 본인부담금으로 구분하여 규정하고 있지 않고, 국민건강보험법 제57조 제5항은 피고가 징수한 요양급여비용 중 본인일부부담금에 대한 부분을 가입자 등에게 반환하는 방법을 정한 규정에 불과한 것으로 보인다. 이러한 국민건강보험법의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 요양급여비용 징수처분은 공단부담금에 대한 부분과 본인부담금에 대한 부분 모두 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거를 두고 있다고 보아야 한다.
처분의 근거 법령이 행정청에 처분의 요건과 효과 판단에 일정한 재량을 부여하였는데도, 행정청이 자신에게 재량권이 없다고 오인한 나머지 처분으로 달성하려는 공익과 그로써 처분상대방이 입게 되는 불이익의 내용과 정도를 전혀 비교형량하지 않은 채 처분을 하였다면, 이는 재량권 불행사로서 그 자체로 재량권 일탈·남용으로 해당 처분을 취소하여야 할 위법사유가 된다. 그리고 상급행정기관이 소속 공무원이나 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이나 법령의 해석·적용 기준을 정해 주는 ‘행정규칙’은 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 효력이 없고, 처분이 적법한지는 행정규칙에 적합한지 여부가 아니라 상위법령의 규정과 입법목적 등에 적합한지 여부에 따라 판단해야 한다.
따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 본인부담금 부분 등 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈·남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두32474 판결 참조, 다음부터 ‘제2 관련판례’라고 한다).
2) 구체적 판단
앞서 본 사실, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 각 재처분 가운데 본인부담금은 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않았고, 공단부담금 부분도 비례의 원칙을 위반해 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 봄이 타당하다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다.
가) 본인부담금 부분
이 사건 재량준칙은 감액·조정 대상을 환수결정액 중 공단부담금으로 한정하고 있고, 이에 따라 피고는 이 사건 각 원처분 가운데 본인부담금 부분을 감액·조정하지 않았다. 그러나 이는 아래와 같은 점에서 재량권 행사에 하자가 있다고 평가할 수 있다.
⑴ 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항은 그 문언상 요양기관에 그 비용을 부담한 주체에 따라 징수대상인 ‘보험급여 비용’을 구분하거나 제한하고 있지 않으므로, 피고는 위 각 조항에 근거해 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자로부터 공단부담금 뿐만 아니라 본인부담금도 징수할 수 있고, 공단부담금을 감액하는 것뿐만 아니라 본인부담금을 감액하는 것도 피고의 재량에 속한다고 보아야 한다. 그런데, 요양기관이 동일한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비를 받은 경우, 공단부담금 부분과 본인부담금 부분을 나누어 불법성이나 책임의 존부·정도에 차이가 있는 것이 아니고 그에 관한 재량권 행사의 고려요소가 공통되므로, 그 감액 여부 및 감액 기준에 차이를 두어야 할 합리적이고 명확한 근거가 있다고 보기 어렵다.
⑵ 국민건강보험 가입자 등은 의료법상 적법하게 설립된 의료기관에서 의료행위를 받았다면 본인부담금을 납부했어야 하는데, 이 사건과 같은 사무장병원이 설령 의료법을 위반해 개설되었더라도, 면허를 갖춘 의사가 의료행위를 했다면 정상적인 의료기관에서 제공하는 의료행위와 비교해 어떠한 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 그럼에도 위 국민건강보험 가입자 등이 사무장병원인 이 사건 병원을 이용했다는 이유만으로 이미 납부한 본인부담금을 피고를 통해 전액 환급받는 것은 결과적으로 아무런 대가를 부담하지 않은 채 의료행위를 받은 결과에 이르게 되어, 오히려 형평에 반하거나 합리성을 잃었다고 평가할 수 있다.
⑶ 국민건강보험법 제57조 제5항 본문이 ‘요양기관이 가입자 등으로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다.’라고 규정하고 있으나, 이는 피고가 징수한 본인부담금을 국민건강보험 가입자 등에게 환수할 의무를 규정하는 것일 뿐 그 문언 자체로 피고가 요양기관으로부터 본인부담금의 전액을 환수해야 하는 의무를 부담하는 것으로 해석되지는 않는다. 또한 가입자 등이 직접 요양기관에 대하여 가지는 부당이득반환청구권 또는 손해배상청구권이 본인부담금 상당 금액 징수처분에 대한 피고의 재량 감액에 어떠한 영향을 받는다고 볼 수도 없다.
나) 공단부담금 부분
⑴ 이 사건 재량준칙이 감액·조정 항목을 세분한 후 각 항목별 감액비율의 한도를 정하고, 개별 감액비율의 합산을 토대로 최대 40%의 범위 내에서 최종 감액비율을 정하게 하는 등 구체적으로 규정되어 있기는 하나, 각 항목별 감액비율의 한도가 어떠한 기준에서 결정된 것인지 알 수 없다.
특히 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항에 근거한 환수처분은 사무장병원이 취득한 ‘부당이득’을 환수하는 데 본질이 있고, 사무장병원이 저지른 법 위반행위에 대한 제재는 형벌을 부과하여 그 목적을 달성할 수 있으며, 의료법 제33조 제2항이 사무장병원의 개설을 금지하는 이유는 의료기관의 경영주체와 실제 의료행위를 하는 의료인이 분리됨에 따라서 보건의료의 질이 저하되거나 지나친 영리위주의 과잉 의료행위가 발생할 우려가 있기 때문인 점(헌법재판소 2005. 3. 31. 선고 2001헌바87 전원재판부 결정 등 참조) 등까지 고려해보면, 앞서 살펴본 제1 관련판례가 제시한 요소 가운데 요양기관이 실시한 요양급여의 내용(자격을 갖춘 의사가 요양급여를 시행했는지, 병원의 경영주체와 실제 의료행위를 하는 의사가 분리됨에 따라 의료 서비스의 질이 저하되었는지, 요양급여대상에 해당하는지, 지나친 영리 위주의 과잉 진료행위가 발생했는지 등), 요양급여비용의 액수, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의인이 얻은 실질적 이익의 정도가 보다 비중 있게 고려되어야 하고, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의인의 역할과 불법성의 정도는 부차적으로 고려되는 것이 합당하다.
그런데 피고가 마련한 이 사건 재량준칙은 사무장병원의 불법에 대한 제재에 초점을 맞춘 것처럼 정하거나 그 소명·증명이 쉬운 요소를 주된 감액요소로 삼아 ‘개설·운영 과정에서의 역할과 불법성의 정도’의 감액비율 한도를 개설명의인 15%, ‘요양급여비용 관련 불법운영 기간’의 감액비율 한도를 10%로 설정하고, 그에 비해 부당이득에 관한 요소 가운데 가장 비중 있게 고려해야 할 ‘요양급여내용(불법·부당청구 등 여부)’의 감액비율 한도를 2%로 제한하고, 그 외에도 ‘요양급여비용 액수’의 감액비율 한도를 5%, ‘운영성과의 귀속 및 이익의 여부’의 감액비율 한도를 개설명의인 5%로 설정했으며, 실운영자의 경우 의료기관 운영성과의 귀속 및 이익의 여부 등의 항목에 관한 감액을 받지 못하게 했다. 이처럼 이 사건 재량준칙은 그 감액항목와 비율이 자의적이고, 각 감액항목의 상호불균형·불합리가 발생할 수 있는 결함이 있다.
나아가 이 사건 재량준칙은 감액·조정 대상을 공단부담금 부분으로 한정하면서 최종 감액비율을 최대 40%의 한도에서 정하도록 하여 모든 감액사유를 고려하고도 공단부담금 상당액의 최소 40%는 항상 징수하도록 되어 있는데, 이와 같이 감액비율의 한도를 설정한 것이 제1 관련판례에서 제시한 판단기준을 충분히 고려한 끝에 나온 결과로 보이지 않는다.
앞서 살펴본 점들을 종합해보면, 이 사건 재량준칙은 상위법령의 규정과 입법목적, 비례의 원칙 등에 반해 객관적으로 합리성이 없다고 봄이 상당하다.
⑵ 피고는 이 사건 각 재처분을 할 때 ① 관련 형사판결에서 참작한 유리한 사정인 ‘이 사건 병원에 내원한 환자들에 대한 의료행위 자체는 자격을 가진 의사들이 했고, 그에 따라 의료사고 등 환자들에게 실제 어떠한 피해가 발생하지는 않은 것으로 보이는 점, 요양급여 가운데 상당 부분이 병원 운영비로 지출되어서 원고 1 조합을 제외한 원고들(위 사건 피고인들)이 그 전액을 취득했다고 보기는 어려운 점 등’을 면밀히 고려하지 않고, ② 원고들이 취득한 이익 등 의료기관 운영 성과의 귀속이 어떻게 이루어졌는지 구체적으로 확인하지 않은 채, 객관적으로 합리성이 없는 이 사건 재량준칙을 기계적으로 적용해서 한 것으로 보인다. 따라서 피고가 이 사건 각 재처분을 통해 달성하고자 하는 국민건강보험 재정건정성 유지라는 공익상의 필요를 고려하더라도, 이 사건 각 처분은 비례의 원칙에 반하는 과도한 조치로 봄이 상당하다.
나. 환수결정번호 2021로 시작하는 부분에 관한 위법 주장에 관한 판단
살피건대, 갑 제1호증의1, 을 제1호증의 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면 원고 1 조합에 대한 재처분에서 환수결정번호 2021로 시작하는 부분과 2016으로 시작하는 부분의 공단부담금 합계는 567,576,990원으로, 원고 1 조합에 대한 원처분 가운데 공단부담금인 756,769,330원의 25%(10원 미만 버림)에 해당하고, 환수결정번호 2021로 시작하는 부분과 2016으로 시작하는 부분의 환수대상 기간도 2015. 6. ~ 2016. 8.로 동일하다. 원고 1 조합 역시 원고 1 조합에 대한 재처분 가운데 환수결정번호 2021로 시작하는 부분이 피고의 전산상 문제로 인한 것임을 인정하는 취지인바, 단순한 전산상 표시의 문제 때문에 환수결정번호 2021로 시작하는 부분이 원고 1 조합에 대한 원처분과 관계가 없는 새로운 처분이라거나 위법한 처분이 된다고 보기는 어렵다. 따라서 원고 1 조합의 위 주장은 이유 없다.
다. 원처분 취소 판결의 기속력 위반 주장에 관한 판단
1) 관련 법리
행정소송법 제30조 제1항은 "처분 등을 취소하는 확정판결은 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청을 기속한다"라고 규정하고 있다. 이러한 취소 확정판결의 ‘기속력’은 취소 청구가 인용된 판결에서 인정되는 것으로서 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청에게 확정판결의 취지에 따라 행동하여야 할 의무를 지우는 작용을 한다.
한편, 취소 확정판결의 기속력은 판결의 주문 및 전제가 되는 처분 등의 구체적 위법사유에 관한 판단에도 미치나, 종전처분이 판결에 의하여 취소되었더라도 종전처분과 다른 사유를 들어서 새로이 처분을 하는 것은 기속력에 저촉되지 않는다. 여기에서 동일 사유인지 다른 사유인지는 확정판결에서 위법한 것으로 판단된 종전처분사유와 기본적 사실관계에서 동일성이 인정되는지 여부에 따라 판단되어야 하고, 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지에 따라 결정된다. 또한 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 행하여진 때의 법령과 사실을 기준으로 판단하므로, 확정판결의 당사자인 처분 행정청은 종전처분 후에 발생한 새로운 사유를 내세워 다시 처분을 할 수 있고, 새로운 처분의 처분사유가 종전처분의 처분사유와 기본적 사실관계에서 동일하지 않은 다른 사유에 해당하는 이상, 처분사유가 종전처분 당시 이미 존재하고 있었고 당사자가 이를 알고 있었더라도 이를 내세워 새로이 처분을 하는 것은 확정판결의 기속력에 저촉되지 않는다(대법원 2016. 3. 24. 선고 2015두48235 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
원처분 취소 판결은 제1 관련판례에서 언급한 국민건강보험법 제57조의 부당이득징수를 할 때 고려해야 할 요소들을 ‘참작하지 않은 채’ 원고들에게 ‘일률적으로 요양급여비용 전액을 징수’한 이 사건 각 원처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다는 취지이다.
그런데 피고는 이 사건 각 재처분을 할 때 공단부담금 부분의 경우 이 사건 각 원처분을 할 때와 달리 감액·조정 항목을 세분한 후 각 항목별 감액비율 한도를 정하고, 개별 감액비율의 합산을 토대로 최대 40%의 범위 내에서 최종 감액비율을 정하게 하는 등 구체적으로 규정한 이 사건 재량준칙에 따라 환수할 금액을 산정했다.
그리고 본인부담금 부분의 경우 피고로서는 요양기관이 피고가 아니라 가입자 등으로부터 부당한 방법으로 받은 것으로서, 피고가 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 이를 환수한 이후 가입자 등에게 지급해야 하는 본인부담금 부분을 그 귀속주체인 가입자 등의 의사에 관계없이 감액할 수 없다고 오인했을 가능성이 있는데, 제2 관련판례가 나오기 전까지는 이 부분에 관한 법리가 명백히 밝혀지지 않은 상태였던 것으로 보이고, 원처분 취소판결에도 위의 점이 명확하게 판단되어 있지 않다.
그렇다면, 이 사건 각 원처분의 처분사유와 이 사건 각 재처분의 처분사유가 동일하지 않은바, 이 사건 각 재처분이 원처분 취소판결의 기속력에 저촉되지 않는다고 봄이 타당하다.
라. 이 사건 각 재처분 관련 하자의 중대·명백 여부
하자 있는 행정처분이 당연무효가 되기 위해서는 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 하며, 하자가 중대하고 명백한지 여부를 판별함에 있어서는 그 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다(대법원 1995. 7. 11. 선고 94누4615 전원합의체 판결, 대법원 2012. 2. 16. 선고 2010두10907 전원합의체 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 각 재처분은 비례의 원칙을 위반해 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하지만, 피고는 제1 관련판례에서 언급한 요소들을 감액 여부 및 정도를 판단하는 요소로 반영한 이 사건 재량준칙을 제정한 후, 요양급여비용을 일률적으로 전액 징수하지 않고 원고별로 이 사건 재량준칙에서 정한 감액항목을 얼마나 충족하는지를 나름대로 평가한 후 이를 토대로 공단부담금 부분을 감액했다. 그리고 본인부담금 부분의 경우 ① 제2 관련판례가 선고되기 전까지는 가입자 등에게 종국적으로 귀속되어야 할 본인부담금 부분 역시 피고가 감액할 수 있는지에 관한 명시적인 법리가 확립되어 있었다고 보기 어려운 점, ② 본인부담금 부분의 감액 역시 피고의 재량에 속한다는 점은 앞서 본 것처럼 국민건강보험법 제57조 제1항, 2항 및 제57조 제5항의 문언 내용과 취지, 공단부담금 및 본인부담금 사이에 불법성이나 책임의 면에서 차이가 있는지, 적법하게 설립된 의료기관과 사무장병원에서 가입자 등이 받는 의료행위 질의 차이가 있는지 등을 종합적으로 해석해야 그 의미를 밝힐 수 있는 것이고, 피고가 의도적으로 본인부담금 부분에 대한 재량권을 행사해야 함이 명확했음에도 불구하고 이를 행사하지 않은 것으로 보이지는 않는 점 등을 고려하면, 이 사건 각 재처분의 하자가 객관적으로 명백해 무효라고 볼 수는 없다.
마. 취소의 범위
1) 관련 법리
처분을 할 것인지 여부와 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 처분에 대해 그 처분이 재량권을 일탈하였을 경우, 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관하여는 판단할 수 없어 그 전부를 취소할 수밖에 없고, 법원이 적정하다고 인정하는 부분을 초과한 부분만 취소할 수는 없다(대법원 2009. 6. 23. 선고 2007두18062 판결 등 참조).
2) 이 사건의 경우
위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건에서 피고가 원고들로부터 환수할 요양급여비용의 범위를 정할 때 재량권을 일탈·남용한 잘못이 있으므로, 피고는 요양급여비용 전액에 대해 제반 사정을 고려해 재량권을 다시 행사해야 하고, 법원이 이를 직접 정할 수는 없다. 따라서 이 사건 각 재처분은 전부 취소되어야 한다(원고들의 예비적 청구를 모두 받아들여 이 사건 각 재처분을 모두 취소하는 이상 제2의 라.항 주장에 관하여는 판단하지 않는다).
5. 결론
그렇다면, 원고들의 주위적 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하고, 원고들의 예비적 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 2 관계 법령 생략]
판사 장찬수(재판장) 한상원 차유나
판례 · 광주지방법원
요양급여비용환수결정취소
2021구합13285
선고 2023.11.17
일반행정
광주지방법원
법원
2023.11.17
선고일
2021구합13285
사건번호
일반행정
사건종류
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전문
원 고
○○○의료소비자생활협동조합 외 5인 (소송대리인 법무법인 로컴 담당변호사 손창환)피 고
국민건강보험공단변론종결
2023. 10. 13.주 문
1. 원고들의 주위적 청구를 모두 기각한다.
2. 피고가 원고들에게 한 별지 1 목록 요양급여비용 환수결정을 모두 취소한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다.
청구취지
주위적으로 피고가 원고들에게 한 별지 1 목록 요양급여비용 환수결정이 모두 무효임을 확인하고, 예비적으로 주문 제1항 기재와 같다.이 유
1. 처분의 경위 가. 원고 ○○○의료소비자생활협동조합(2020. 12. 7. 협동조합 기본법 제57조의2 제2항 본문에 따라 해산간주되었으며, 다음부터 ‘원고 1 조합’이라고 한다)은 2015. 5. 14. 광주광역시장으로부터 조합설립인가를 받아 2015. 6. 11. 광주 서구 (이하 생략)에 있는 ○○○요양병원(다음부터 ‘이 사건 병원’이라고 한다)의 개설허가를 받았고, 원고 1 조합이 해산간주될 때까지 원고 4는 원고 1 조합의 이사장, 원고 2, 원고 3, 원고 5, 원고 6은 각 원고 1 조합의 이사였던 사람이다.
나. 광주지방검찰청 검사장은 2015. 12. 28. 피고에게 ‘이 사건 병원의 실제 운영자인 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6 등이 2015. 12. 24. 아래와 같은 범죄사실로 기소되었다.’라는 내용의 인·허가관련범죄 처분통보를 했다.
〈원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6의 이 사건 병원 개설 관련 의료법위반〉 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 공모하여, 원고 2, 원고 3이 위와 같이 △△요양병원을 개설하여 운영하고 있던 중 2015. 2. 2. 무렵 국민건강보험공단 광주지역본부의 요양기관 조사 및 점검을 받게 되자 위 조사를 거부하였고, 속칭 "사무장 병원"으로 발각되는 것을 피하기 위하여 다시 새로운 의료생협을 설립하기로 마음먹고, 2015. 5. 14. 무렵 광주광역시장으로부터 원고 4을 이사장으로, 원고 2, 원고 3, 원고 5, 원고 6 등을 이사로 하는 원고 1 조합의 설립 인가를 받았다. 그러나 사실 원고 1 조합은 설립 인가 당시, 조합원으로 가입하면서 설립 동의서를 작성한 것으로 등재된 조합원들 대부분이 명의가 도용되면서 자신들이 조합원으로 가입된 사실 자체를 알지 못하고, 출자금을 납부한 사실도 없으며, 설립 동의서를 작성하고 소액의 출자금 1,000원을 납부한 경우라도, 원고 2 등의 지인이거나 □□□, △△요양병원과 사업상 거래 관계에 있기 때문에 부탁을 받고 형식적으로 설립 동의서를 작성하여 주었을 뿐 조합 운영 관계에 대하여는 전혀 알지 못하고 있어, 원고 1 조합의 진정한 조합원으로 볼 수 없고, 원고 2, 원고 2의 남편 소외 1 등이 상당수 조합원의 출자금을 대납한 것이었으며, 원고 1 조합 설립을 위한 발기인 회의 및 창립총회가 원고 2 등의 사전 각본에 의하여 형식적으로 진행되었고, 원고 1 조합 임원 전원이 원고 2의 가족과 지인으로 구성되었으며, 원고 1 조합 및 이 사건 병원의 개설 및 운영 준비 자금 일체를 원고 2이 부담하였고, 이 사건 병원은 △△요양병원의 기존 장소에서 기존 인력 및 시설을 그대로 승계하여 기존의 요양 입원환자들을 가료하며 운영될 예정이었는바, 원고 1 조합은 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6이 이 사건 병원을 개설 및 운영하기 위하여 형식적으로 설립한 의료생협이다. 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 2015. 6. 1. 무렵부터 같은 달 4. 무렵까지 국민건강보험공단 광주지역본부의 △△요양병원에 대한 조사 및 점검을 다시 받게 되자, 2015. 6. 12. 무렵 기존 △△요양병원의 이름을 이 사건 병원으로 변경하면서, 동일 장소에서 원고 1 조합을 운영자로 하여 이 사건 병원을 개설하고 위 병원을 운영하기 시작하였다. 이로써 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 공모하여 의사 등이 아닌 자로서 의료기관인 이 사건 병원을 개설하였다.
다. 피고는 원고들에게, 2016. 3. 17., 2016. 11. 28. 및 2017. 2. 3. 이 사건 병원이 사법기관의 수사결과 의료법 제33조 제2항을 위반한 개설기준위반 요양기관으로 확인되었다는 사유로, 국민건강보험법 제57조에 따라 ‘2015. 6. 12.부터 2016. 1. 27.까지 지급한 요양급여비용 984,656,780원[공단부담금 735,443,660원 + 국민건강보험법 제44조 제1항에 따른 본인일부부담금(다음부터 ‘본인부담금’이라고 한다) 249,213,120원]’, ‘2016. 1. 28.부터 2016. 8. 25.까지 지급한 요양급여비용 346,935,710원(공단부담금 4,055,620원 + 본인부담금 342,880,090원)’, ‘2016. 9. 21.부터 2016. 10. 25.까지 지급한 요양급여비용 52,192,830원(공단부담금 17,270,050원 + 본인부담금 34,922,780원)’을 각 환수하기로 결정했음을 통보했다(다음부터 ‘이 사건 각 원처분’이라고 하고, 이 사건 각 원처분 가운데 각각의 원고에 대한 부분은 ‘원고 ○○에 대한 원처분’이라고 한다).
라. 한편, 원고 2, 원고 3, 원고 4, 원고 5, 원고 6은 2016. 8. 12. 위에서 본 의료법위반 범죄사실에 대하여 유죄판결(광주지방법원 2015고합458)을 선고받았고, 위 유죄판결을 유지한 항소심판결(광주고등법원 2016노342)에 대한 원고들의 상고가 2017. 5. 17. 기각됨으로써(대법원 2017도2244) 위 유죄판결은 그대로 확정되었다(다음부터 ‘관련 형사판결’이라고 한다).
마. 원고들은 광주지방법원에 피고를 상대로 이 사건 각 원처분의 취소를 구하는 소를 제기했는데(위 법원 2016구합11537), 위 법원은 2017. 6. 15. 및 2018. 7. 5. 원고들의 청구를 모두 기각했다. 원고들은 모두 위 판결에 불복해 항소했는데, 항소심(광주고등법원 2017누4375)은 2020. 10. 30. 제1심 판결을 취소하고, 원고들의 청구대로 이 사건 각 원처분을 모두 취소하는 판결을 선고했고, 그 무렵 위 판결은 확정되었다(다음부터 위 판결을 ‘원처분 취소판결’이라고 한다).
바. 피고는 2021. 1. 불법 개설·운영되는 이른바 사무장병원이 지급받은 요양급여비용 상당액을 부당이득징수할 때 적용할 재량준칙으로 ‘불법개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침’(갑 제6호증, 다음부터 ‘이 사건 재량준칙’이라고 하며, ㉠~㉥의 개별 감액항목은 ‘감액항목 ㉠’과 같이 지칭한다)을 제정했는데, 그 구체적인 내용은 아래와 같다.
감액항목공단부담금 감액비율(%) ㉠ 의료기관(약국) 개설·운영 과정에서의 비의료인과 개설명의인의 역할과 불법성의 정도개설명의인0~15% ㉡ 요양급여비용 관련 불법운영 기간0~10% ㉢ 요양급여비용 액수0~5% ㉣ 의료기관 운영성과의 귀속 및 이익의 여부개설명의인0~5% ㉤ 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인의 시행 여부·과잉진료 해당 여부)0~2% ㉥ 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등0~3% ㉦ 심의위원회 추가 감액0~3% ※ 감액·조정은 위 항목 등의 감액비율을 합산한 후(합산해 40%를 넘더라도 40%로 제한된다), 그 합산비율이 아래의 감액·조정 구간 가운데 어디에 해당하는지에 따라 최종 감액·조정 비율을 정한다.
감액·조정 구간최종 감액·조정 비율감액·조정 구간최종 감액·조정 비율 0~5%0%21~25%25% 6~10%10%26~30%30% 11~15%15%31~35%35% 16~20%20%36~40%40%
사. 피고는 아래 각 처분일에 원고들에게 이 사건 병원이 의료법 제33조 제2항을 위반한 개설기준위반 요양기관으로 확인되었다는 사유로 각 요양급여비용 환수결정을 하되, 이 사건 재량준칙을 적용해 이 사건 각 원처분 가운데 공단부담금 현금고지액의 일부를 감액해 아래와 같이 환수하기로 결정했음을 각 통보했다(다음부터 ‘이 사건 각 재처분’이라고 하고, 이 사건 각 재처분 가운데 각각의 원고에 대한 부분은 ‘원고 ○○에 대한 재처분’이라고 한다).
순번처분의 상대방인 원고처분일환수대상 기간요양급여비용 환수금액(단위: 원)공단부담금 감액 비율 1○○○의료소비자생활협동조합2021. 5. 17.2015. 6. ~ 2016. 8.(진료 월 기준)1,194,592,980(= 공단부담금 567,576,990 + 본인부담금 627,015,990)25% 2원고 22021. 6. 7.2015. 9. ~ 2016. 10.(진료비 지급 월 기준)1,308,108,380(= 공단부담금 681,092,390 + 본인부담금 627,015,990)10% 3원고 32021. 6. 28.위와 같음1,270,269,920(= 공단부담금 643,253,930 + 본인부담금 627,015,990)15% 4원고 42021. 6. 7.위와 같음위와 같음15% 5원고 5위와 같음위와 같음위와 같음15% 6원고 6위와 같음위와 같음위와 같음15%
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 6호증(달리 특정하지 않는 한 가지번호가 있는 것은 이를 포함하고, 다음부터도 같다) 및 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고들 주장의 요지
이 사건 각 재처분에는 다음과 같은 하자가 있다. 그 하자는 중대·명백하므로 주위적으로 이 사건 각 재처분의 무효확인을 구하고, 설령 하자가 중대·명백하지 않더라도 위법하므로 예비적으로 이 사건 각 재처분의 취소를 구한다.
가. 이 사건 각 재처분은 아래와 같은 점에서 비례의 원칙 또는 평등원칙에 위반되어 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다.
1) 이 사건 각 재처분의 기준이 된 이 사건 재량준칙은 각 항목별 최저 감액비율, 각 항목별 감액비율의 최종 합산비율이 0~5%에 해당하는 경우의 최종 감액·조정 비율을 각 0%로 정했고, 감액항목 ㉤의 최대 감액비율을 지나치게 낮게 정한 점(2%), 실운영자에 대하여는 전액환수를 원칙으로 하고 있으므로, 비례의 원칙에 위반된다.
2) 피고는 이 사건 각 재처분을 하면서 ① ㉮ 감액항목 ㉤의 감액비율을 산정할 때 급여조사 전산시스템 부당청구내역과 환수·환불 결정내역조회에 기초한 과잉진료 여부만 판단하고, 자격을 갖춘 의료인의 요양급여 시행 여부와 요양급여 대상 여부를 고려하지 않은 것으로 보이고, ② 의료기관의 운영성과나 이익의 귀속주체과 그 정도에 관한 별다른 판단 없이 감액항목 ㉣의 감액비율을 산정했으며, ③ 원고 2에 대한 감액항목 ㉠, ㉣의 감액비율, 원고들에 대한 감액항목 ㉥, ㉦의 감액비율을 각 0%로 산정했고, ④ 본인부담금에 대한 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않았으므로 비례의 원칙에 위반된다.
3) 이 사건 각 재처분은 공단부담금에 대해서만 감액·조정을 하고 본인부담금에 대해서는 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않은 점, 원고들 사이의 공단부담금 감액·조정 비율을 달리 한 점에서 평등의 원칙에도 위반된다.
나. 전산상의 이유로 원고 1 조합에 대한 원처분 가운데 공단부담금 부분이 피고가 재처분 당시 의도했던 25%의 감액비율을 초과해서 감액된 경우, 해당 초과 감액분 255,573,970원을 증액함으로써 감액비율을 25%로 맞추려면 환수결정번호를 201601-41-50000050816으로 기재해서 처분해야는데, 피고는 202103-41-50000042966으로 기재하여 처분했다. 위와 같이 환수결정번호가 2021로 시작하는 부분은 원고 1 조합에 대한 원처분의 위법사유를 보완한 재처분이 아니라, 새로운 처분으로 보아야 하므로 위법하다.
다. 이 사건 각 재처분은 원처분 취소판결의 기속력에 반한다.
라. 원고 1 조합을 제외한 원고들은 원고 1 조합이 국민건강보험법 제57조 제2항을 위반했다는 전제에서 같은 조항에 따라 원고 1 조합과 연대해 징수금을 납부할 의무가 있는 것인데, 원고 1 조합에 대한 재처분이 위법해 무효로 확인이 되거나 취소된다면, 나머지 원고들에 대한 재처분 역시 위법해 무효로 확인되거나 취소되어야 한다.
3. 관계 법령
별지 2와 같다.
4. 판단
주위적 청구와 예비적 청구를 함께 본다.
가. 재량권의 일탈·남용 주장에 관한 판단
1) 관련 법리
가) 국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관 및 보조기기 판매업자 나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다.
국민건강보험법 및 의료법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 6. 11. 선고 2017두36205 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결 등 참조, 다음부터 ‘제1 관련판례’라고 한다).
나) 한편, 국민건강보험법상 요양급여비용은 요양기관이 제공한 요양급여의 대가로 받는 비용으로서 요양기관이 피고에게 청구하여 받는 공단부담금과 요양급여를 제공받은 가입자 또는 피부양자(다음부터 ‘가입자 등’이라고 한다)에게 청구해 받는 본인부담금으로 구성된다(제41조, 제44조, 제47조 ). 그런데 국민건강보험법 제57조 제1항은 징수의 대상이 되는 ‘보험급여 비용’을 공단부담금과 본인부담금으로 구분하여 규정하고 있지 않고, 국민건강보험법 제57조 제5항은 피고가 징수한 요양급여비용 중 본인일부부담금에 대한 부분을 가입자 등에게 반환하는 방법을 정한 규정에 불과한 것으로 보인다. 이러한 국민건강보험법의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 요양급여비용 징수처분은 공단부담금에 대한 부분과 본인부담금에 대한 부분 모두 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거를 두고 있다고 보아야 한다.
처분의 근거 법령이 행정청에 처분의 요건과 효과 판단에 일정한 재량을 부여하였는데도, 행정청이 자신에게 재량권이 없다고 오인한 나머지 처분으로 달성하려는 공익과 그로써 처분상대방이 입게 되는 불이익의 내용과 정도를 전혀 비교형량하지 않은 채 처분을 하였다면, 이는 재량권 불행사로서 그 자체로 재량권 일탈·남용으로 해당 처분을 취소하여야 할 위법사유가 된다. 그리고 상급행정기관이 소속 공무원이나 하급행정기관에 대하여 업무처리지침이나 법령의 해석·적용 기준을 정해 주는 ‘행정규칙’은 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 효력이 없고, 처분이 적법한지는 행정규칙에 적합한지 여부가 아니라 상위법령의 규정과 입법목적 등에 적합한지 여부에 따라 판단해야 한다.
따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 본인부담금 부분 등 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈·남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두32474 판결 참조, 다음부터 ‘제2 관련판례’라고 한다).
2) 구체적 판단
앞서 본 사실, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 앞서 본 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 각 재처분 가운데 본인부담금은 감액·조정 여부를 전혀 검토하지 않았고, 공단부담금 부분도 비례의 원칙을 위반해 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 봄이 타당하다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다.
가) 본인부담금 부분
이 사건 재량준칙은 감액·조정 대상을 환수결정액 중 공단부담금으로 한정하고 있고, 이에 따라 피고는 이 사건 각 원처분 가운데 본인부담금 부분을 감액·조정하지 않았다. 그러나 이는 아래와 같은 점에서 재량권 행사에 하자가 있다고 평가할 수 있다.
⑴ 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항은 그 문언상 요양기관에 그 비용을 부담한 주체에 따라 징수대상인 ‘보험급여 비용’을 구분하거나 제한하고 있지 않으므로, 피고는 위 각 조항에 근거해 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자로부터 공단부담금 뿐만 아니라 본인부담금도 징수할 수 있고, 공단부담금을 감액하는 것뿐만 아니라 본인부담금을 감액하는 것도 피고의 재량에 속한다고 보아야 한다. 그런데, 요양기관이 동일한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비를 받은 경우, 공단부담금 부분과 본인부담금 부분을 나누어 불법성이나 책임의 존부·정도에 차이가 있는 것이 아니고 그에 관한 재량권 행사의 고려요소가 공통되므로, 그 감액 여부 및 감액 기준에 차이를 두어야 할 합리적이고 명확한 근거가 있다고 보기 어렵다.
⑵ 국민건강보험 가입자 등은 의료법상 적법하게 설립된 의료기관에서 의료행위를 받았다면 본인부담금을 납부했어야 하는데, 이 사건과 같은 사무장병원이 설령 의료법을 위반해 개설되었더라도, 면허를 갖춘 의사가 의료행위를 했다면 정상적인 의료기관에서 제공하는 의료행위와 비교해 어떠한 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 그럼에도 위 국민건강보험 가입자 등이 사무장병원인 이 사건 병원을 이용했다는 이유만으로 이미 납부한 본인부담금을 피고를 통해 전액 환급받는 것은 결과적으로 아무런 대가를 부담하지 않은 채 의료행위를 받은 결과에 이르게 되어, 오히려 형평에 반하거나 합리성을 잃었다고 평가할 수 있다.
⑶ 국민건강보험법 제57조 제5항 본문이 ‘요양기관이 가입자 등으로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다.’라고 규정하고 있으나, 이는 피고가 징수한 본인부담금을 국민건강보험 가입자 등에게 환수할 의무를 규정하는 것일 뿐 그 문언 자체로 피고가 요양기관으로부터 본인부담금의 전액을 환수해야 하는 의무를 부담하는 것으로 해석되지는 않는다. 또한 가입자 등이 직접 요양기관에 대하여 가지는 부당이득반환청구권 또는 손해배상청구권이 본인부담금 상당 금액 징수처분에 대한 피고의 재량 감액에 어떠한 영향을 받는다고 볼 수도 없다.
나) 공단부담금 부분
⑴ 이 사건 재량준칙이 감액·조정 항목을 세분한 후 각 항목별 감액비율의 한도를 정하고, 개별 감액비율의 합산을 토대로 최대 40%의 범위 내에서 최종 감액비율을 정하게 하는 등 구체적으로 규정되어 있기는 하나, 각 항목별 감액비율의 한도가 어떠한 기준에서 결정된 것인지 알 수 없다.
특히 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항에 근거한 환수처분은 사무장병원이 취득한 ‘부당이득’을 환수하는 데 본질이 있고, 사무장병원이 저지른 법 위반행위에 대한 제재는 형벌을 부과하여 그 목적을 달성할 수 있으며, 의료법 제33조 제2항이 사무장병원의 개설을 금지하는 이유는 의료기관의 경영주체와 실제 의료행위를 하는 의료인이 분리됨에 따라서 보건의료의 질이 저하되거나 지나친 영리위주의 과잉 의료행위가 발생할 우려가 있기 때문인 점(헌법재판소 2005. 3. 31. 선고 2001헌바87 전원재판부 결정 등 참조) 등까지 고려해보면, 앞서 살펴본 제1 관련판례가 제시한 요소 가운데 요양기관이 실시한 요양급여의 내용(자격을 갖춘 의사가 요양급여를 시행했는지, 병원의 경영주체와 실제 의료행위를 하는 의사가 분리됨에 따라 의료 서비스의 질이 저하되었는지, 요양급여대상에 해당하는지, 지나친 영리 위주의 과잉 진료행위가 발생했는지 등), 요양급여비용의 액수, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의인이 얻은 실질적 이익의 정도가 보다 비중 있게 고려되어야 하고, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의인의 역할과 불법성의 정도는 부차적으로 고려되는 것이 합당하다.
그런데 피고가 마련한 이 사건 재량준칙은 사무장병원의 불법에 대한 제재에 초점을 맞춘 것처럼 정하거나 그 소명·증명이 쉬운 요소를 주된 감액요소로 삼아 ‘개설·운영 과정에서의 역할과 불법성의 정도’의 감액비율 한도를 개설명의인 15%, ‘요양급여비용 관련 불법운영 기간’의 감액비율 한도를 10%로 설정하고, 그에 비해 부당이득에 관한 요소 가운데 가장 비중 있게 고려해야 할 ‘요양급여내용(불법·부당청구 등 여부)’의 감액비율 한도를 2%로 제한하고, 그 외에도 ‘요양급여비용 액수’의 감액비율 한도를 5%, ‘운영성과의 귀속 및 이익의 여부’의 감액비율 한도를 개설명의인 5%로 설정했으며, 실운영자의 경우 의료기관 운영성과의 귀속 및 이익의 여부 등의 항목에 관한 감액을 받지 못하게 했다. 이처럼 이 사건 재량준칙은 그 감액항목와 비율이 자의적이고, 각 감액항목의 상호불균형·불합리가 발생할 수 있는 결함이 있다.
나아가 이 사건 재량준칙은 감액·조정 대상을 공단부담금 부분으로 한정하면서 최종 감액비율을 최대 40%의 한도에서 정하도록 하여 모든 감액사유를 고려하고도 공단부담금 상당액의 최소 40%는 항상 징수하도록 되어 있는데, 이와 같이 감액비율의 한도를 설정한 것이 제1 관련판례에서 제시한 판단기준을 충분히 고려한 끝에 나온 결과로 보이지 않는다.
앞서 살펴본 점들을 종합해보면, 이 사건 재량준칙은 상위법령의 규정과 입법목적, 비례의 원칙 등에 반해 객관적으로 합리성이 없다고 봄이 상당하다.
⑵ 피고는 이 사건 각 재처분을 할 때 ① 관련 형사판결에서 참작한 유리한 사정인 ‘이 사건 병원에 내원한 환자들에 대한 의료행위 자체는 자격을 가진 의사들이 했고, 그에 따라 의료사고 등 환자들에게 실제 어떠한 피해가 발생하지는 않은 것으로 보이는 점, 요양급여 가운데 상당 부분이 병원 운영비로 지출되어서 원고 1 조합을 제외한 원고들(위 사건 피고인들)이 그 전액을 취득했다고 보기는 어려운 점 등’을 면밀히 고려하지 않고, ② 원고들이 취득한 이익 등 의료기관 운영 성과의 귀속이 어떻게 이루어졌는지 구체적으로 확인하지 않은 채, 객관적으로 합리성이 없는 이 사건 재량준칙을 기계적으로 적용해서 한 것으로 보인다. 따라서 피고가 이 사건 각 재처분을 통해 달성하고자 하는 국민건강보험 재정건정성 유지라는 공익상의 필요를 고려하더라도, 이 사건 각 처분은 비례의 원칙에 반하는 과도한 조치로 봄이 상당하다.
나. 환수결정번호 2021로 시작하는 부분에 관한 위법 주장에 관한 판단
살피건대, 갑 제1호증의1, 을 제1호증의 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면 원고 1 조합에 대한 재처분에서 환수결정번호 2021로 시작하는 부분과 2016으로 시작하는 부분의 공단부담금 합계는 567,576,990원으로, 원고 1 조합에 대한 원처분 가운데 공단부담금인 756,769,330원의 25%(10원 미만 버림)에 해당하고, 환수결정번호 2021로 시작하는 부분과 2016으로 시작하는 부분의 환수대상 기간도 2015. 6. ~ 2016. 8.로 동일하다. 원고 1 조합 역시 원고 1 조합에 대한 재처분 가운데 환수결정번호 2021로 시작하는 부분이 피고의 전산상 문제로 인한 것임을 인정하는 취지인바, 단순한 전산상 표시의 문제 때문에 환수결정번호 2021로 시작하는 부분이 원고 1 조합에 대한 원처분과 관계가 없는 새로운 처분이라거나 위법한 처분이 된다고 보기는 어렵다. 따라서 원고 1 조합의 위 주장은 이유 없다.
다. 원처분 취소 판결의 기속력 위반 주장에 관한 판단
1) 관련 법리
행정소송법 제30조 제1항은 "처분 등을 취소하는 확정판결은 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청을 기속한다"라고 규정하고 있다. 이러한 취소 확정판결의 ‘기속력’은 취소 청구가 인용된 판결에서 인정되는 것으로서 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청에게 확정판결의 취지에 따라 행동하여야 할 의무를 지우는 작용을 한다.
한편, 취소 확정판결의 기속력은 판결의 주문 및 전제가 되는 처분 등의 구체적 위법사유에 관한 판단에도 미치나, 종전처분이 판결에 의하여 취소되었더라도 종전처분과 다른 사유를 들어서 새로이 처분을 하는 것은 기속력에 저촉되지 않는다. 여기에서 동일 사유인지 다른 사유인지는 확정판결에서 위법한 것으로 판단된 종전처분사유와 기본적 사실관계에서 동일성이 인정되는지 여부에 따라 판단되어야 하고, 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지에 따라 결정된다. 또한 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 행하여진 때의 법령과 사실을 기준으로 판단하므로, 확정판결의 당사자인 처분 행정청은 종전처분 후에 발생한 새로운 사유를 내세워 다시 처분을 할 수 있고, 새로운 처분의 처분사유가 종전처분의 처분사유와 기본적 사실관계에서 동일하지 않은 다른 사유에 해당하는 이상, 처분사유가 종전처분 당시 이미 존재하고 있었고 당사자가 이를 알고 있었더라도 이를 내세워 새로이 처분을 하는 것은 확정판결의 기속력에 저촉되지 않는다(대법원 2016. 3. 24. 선고 2015두48235 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
원처분 취소 판결은 제1 관련판례에서 언급한 국민건강보험법 제57조의 부당이득징수를 할 때 고려해야 할 요소들을 ‘참작하지 않은 채’ 원고들에게 ‘일률적으로 요양급여비용 전액을 징수’한 이 사건 각 원처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다는 취지이다.
그런데 피고는 이 사건 각 재처분을 할 때 공단부담금 부분의 경우 이 사건 각 원처분을 할 때와 달리 감액·조정 항목을 세분한 후 각 항목별 감액비율 한도를 정하고, 개별 감액비율의 합산을 토대로 최대 40%의 범위 내에서 최종 감액비율을 정하게 하는 등 구체적으로 규정한 이 사건 재량준칙에 따라 환수할 금액을 산정했다.
그리고 본인부담금 부분의 경우 피고로서는 요양기관이 피고가 아니라 가입자 등으로부터 부당한 방법으로 받은 것으로서, 피고가 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 이를 환수한 이후 가입자 등에게 지급해야 하는 본인부담금 부분을 그 귀속주체인 가입자 등의 의사에 관계없이 감액할 수 없다고 오인했을 가능성이 있는데, 제2 관련판례가 나오기 전까지는 이 부분에 관한 법리가 명백히 밝혀지지 않은 상태였던 것으로 보이고, 원처분 취소판결에도 위의 점이 명확하게 판단되어 있지 않다.
그렇다면, 이 사건 각 원처분의 처분사유와 이 사건 각 재처분의 처분사유가 동일하지 않은바, 이 사건 각 재처분이 원처분 취소판결의 기속력에 저촉되지 않는다고 봄이 타당하다.
라. 이 사건 각 재처분 관련 하자의 중대·명백 여부
하자 있는 행정처분이 당연무효가 되기 위해서는 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백한 것이어야 하며, 하자가 중대하고 명백한지 여부를 판별함에 있어서는 그 법규의 목적, 의미, 기능 등을 목적론적으로 고찰함과 동시에 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다(대법원 1995. 7. 11. 선고 94누4615 전원합의체 판결, 대법원 2012. 2. 16. 선고 2010두10907 전원합의체 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 각 재처분은 비례의 원칙을 위반해 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하지만, 피고는 제1 관련판례에서 언급한 요소들을 감액 여부 및 정도를 판단하는 요소로 반영한 이 사건 재량준칙을 제정한 후, 요양급여비용을 일률적으로 전액 징수하지 않고 원고별로 이 사건 재량준칙에서 정한 감액항목을 얼마나 충족하는지를 나름대로 평가한 후 이를 토대로 공단부담금 부분을 감액했다. 그리고 본인부담금 부분의 경우 ① 제2 관련판례가 선고되기 전까지는 가입자 등에게 종국적으로 귀속되어야 할 본인부담금 부분 역시 피고가 감액할 수 있는지에 관한 명시적인 법리가 확립되어 있었다고 보기 어려운 점, ② 본인부담금 부분의 감액 역시 피고의 재량에 속한다는 점은 앞서 본 것처럼 국민건강보험법 제57조 제1항, 2항 및 제57조 제5항의 문언 내용과 취지, 공단부담금 및 본인부담금 사이에 불법성이나 책임의 면에서 차이가 있는지, 적법하게 설립된 의료기관과 사무장병원에서 가입자 등이 받는 의료행위 질의 차이가 있는지 등을 종합적으로 해석해야 그 의미를 밝힐 수 있는 것이고, 피고가 의도적으로 본인부담금 부분에 대한 재량권을 행사해야 함이 명확했음에도 불구하고 이를 행사하지 않은 것으로 보이지는 않는 점 등을 고려하면, 이 사건 각 재처분의 하자가 객관적으로 명백해 무효라고 볼 수는 없다.
마. 취소의 범위
1) 관련 법리
처분을 할 것인지 여부와 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 처분에 대해 그 처분이 재량권을 일탈하였을 경우, 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관하여는 판단할 수 없어 그 전부를 취소할 수밖에 없고, 법원이 적정하다고 인정하는 부분을 초과한 부분만 취소할 수는 없다(대법원 2009. 6. 23. 선고 2007두18062 판결 등 참조).
2) 이 사건의 경우
위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건에서 피고가 원고들로부터 환수할 요양급여비용의 범위를 정할 때 재량권을 일탈·남용한 잘못이 있으므로, 피고는 요양급여비용 전액에 대해 제반 사정을 고려해 재량권을 다시 행사해야 하고, 법원이 이를 직접 정할 수는 없다. 따라서 이 사건 각 재처분은 전부 취소되어야 한다(원고들의 예비적 청구를 모두 받아들여 이 사건 각 재처분을 모두 취소하는 이상 제2의 라.항 주장에 관하여는 판단하지 않는다).
5. 결론
그렇다면, 원고들의 주위적 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하고, 원고들의 예비적 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 2 관계 법령 생략]
판사 장찬수(재판장) 한상원 차유나