요양기관 업무정지처분 취소청구

피청구인이 2024. 9. 26. 청구인에게 한 107일의 요양기관 업무정지처분을 취소한다.

사건명 요양기관 업무정지처분 취소청구사건번호 2024-21275재결일자 2025-06-10재결결과 기각

1. 사건개요OO도 OO시에서 A의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 청구인에 대한 현지조사 결과 내원일수 증일(거짓) 청구 등을 이유로, 피청구인은 2024. 9. 26. 청구인에게 2025. 5. 26.부터 2025. 9. 9.까지 107일간 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.2. 청구인 주장가. 현지실사 당시 2~3일 내에 2,000여명에 달하는 환자들의 몇 개월분 내원 여부 확인이 불가능하였고, 확인서에서도 시간내 소명할 수 없다는 취지로 기재하였으며, 조사자측의 강압하에 제대로 소명하지 못하였는데, 내원일수 거짓청구는 사실이 아니다. 나. 진료기록, 건강진단서 및 소변검사, 의사소견서, 의약품처방보고, 원외처방전 등의 제출 자료를 통해 거짓일수라고 특정한 내원일에 환자들이 내원한 사실이 입증되므로 이 사건 처분사유가 없고, 감경사유를 전혀 고려하지 않아 재량의 일탈·남용이 있다.3. 피청구인 주장가. 이 사건 의원의 현지조사시 사실확인서 징구 등을 통해 이 사건 처분사유가 확인되며, 행정처분기준에 따른 이 사건 처분을 재량권의 일탈·남용이라 할 수 없고, 청구인은 감면사유에 해당하지 않는다. 나. 현지조사시 환자들의 수납일자와 시간 기록이 없어 확인결과 진료기록부 등을 거짓으로 작성하였음을 확인하여 부당청구로 처분한 것인데, 진료기록부 및 그 밖의 검사지 등의 제출서류로는 반증이 되지 않는다.4. 관계법령구 국민건강보험법( 2020. 12. 29. 법률 제제17772호로 개정되어 2021. 6. 30. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제98조구 국민건강보험법 시행령(2021. 6. 29. 대통령령 제31846호로 개정되어 2021. 6. 30.시행되기 전의 것, 이하 같다) 제70조, 별표 5요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부고시) 제2조, 제3조5. 인정사실청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 사실확인서, 이 사건 처분서 등 각 사본에 따르면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2021. 5. 12.부터 5. 15.까지 이 사건 의원을 대상으로 2018. 3. 1.부터 2018. 5. 31.까지 및 2020. 1. 1.부터 2021. 2. 28.까지(총 17개월) 진료내역에 대해 현지조사를 실시하였다. 나. 청구인은 위 가항 현지조사 중 2021. 5. 13. 다음과 같은 내용으로 사실확인서를 자필 작성하여 서명하였다.- 다 음 -┌─────────────────────────┐│일부 환자에서 내원일 증일이 있었습니다. ││1일 진료를 2일 진료로 청구한 사실이 있었습니다. ││진료기록부에도 그와 같이 기재하였습니다. ││2020년도부터 2021년 4월까지 그런 사실이 있습니다. │└─────────────────────────┘다. 위 가항의 현지조사 결과 청구인이 2021. 5. 15. 자필 서명한 확인서에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있다.- 다 음 -┌────────────────────────────────────────────────┐│ □ 내원일수 증일(거짓) 청구(의료급여 제외) ││ㅇ 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 ││등) 등 관계법령에 의거 요양급여비용의 청구 시에는 수진자에게 실제 진료한 사실을 진료기록 ││부에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함에도, ││ - 수진자 B의 경우 ‘공황장애[우발적 발작성 불안(F410)]’등 상병으로 2018년 3월 31일부터 ││2021년 2월 21일까지 조사대상 기간 내 총 46회 내원하여 진료 한 것으로 청구하였으나 실제 ││로는 39회만 내원하였으며, 2018년 4월 11일, 2020년 7월 14일, 2020년 8월 8일, 2020년 ││10월 6일, 2020년 11월 3일, 2020년 12월 1일, 2021년 2월 20일은 실제 진료하지 않았음에 ││도 서면 진료기록부에 거짓으로 작성하고 내원일수를 증일하여 진찰료, 정신요법료 등을 요양 ││급여비용으로 거짓청구 하는 등, ││ - [붙임1] “내원일수 증일(거짓) 청구자 명단” 수진자들의 경우 실제 내원하지 않았음에도 내원한 ││것으로 진료기록부에 거짓으로 작성 및 내원일수를 증일하여 요양급여비용을 거짓청구 하였음. │└────────────────────────────────────────────────┘라. 피청구인은 2023. 10. 24. 청구인에 대한 처분사전통지를 거쳐 2024. 9. 26. 다음의 부당금액 및 행정처분 산출내역을 첨부하여 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.- 다 음 -┌────────────────────────────────────────────┐│ □ 부당금액 산출내역 : 716,672,160원 ││ □ 부당금액 세부산출 내역 ││ㅇ 내원일수 거짓청구 --------713,186,890원 ││실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 ││진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 ││ㅇ 본인부담금 과다징수 --------3,486,107원 ││ (생략) ││ □ 행정처분 산출내역 ││(단위: 원, %, 일) ││┌────────────┬──────┬─────┬────┬──────┐ │││조사대상기간 심사결정 │총 부당금액 │월 평균 │부당비율│업무정지기간│ │││요양급여비용 총액 │ │부당금액 │ │ │ │││(2018.3.∼2018.5., │ │ │ │ │ │││2020.1.∼2021.2. 17개월)│ │ │ │ │ ││├────────────┼──────┼─────┼────┼──────┤ │││5,330,957,920 │716,672,160 │42,157,185│13.44 │107 │ ││└────────────┴──────┴─────┴────┴──────┘ │└────────────────────────────────────────────┘마. 청구인은 수진자의 내원을 입증하기 위해 2025. 1. 24. 우리 위원회에 환자들의 진단서, 소견서, 처방, 검사 결과지 등의 서류를 전자파일로 제출하였다.6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계법령의 내용1) 구「국민건강보험법」제98조제1항제1호와 구「국민건강보험법 시행령」제70조 및 별표 5에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우로서 월평균 부당금액이 4,000만원 이상 5,000만원 미만이고, 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 90일의 업무정지처분을, 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 올림한다.2) 「국민건강보험법 시행령」 [별표 5] 4. 감면처분에 따르면, 요양기관이 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우, 요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유가 증명된 경우, 그 밖에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우에 해당하면 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 줄이거나 면제할 수 있고, 다만 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 이에 따라 요양기관의 행정처분 감면기준 등을 정한 보건복지부고시 「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」 제2조제1항 및 제3조에 따르면, 「국민건강보험법」 제98조에 따라 업무정지 처분을 받을 요양기관이, 자진신고, 불가항력적인 사유, 부당금액의 사전 자진 환불 또는 환수 등 각 호에 해당하는 때에는 업무정지처분을 감경 또는 면제할 수 있으나, 거짓청구 사유인 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’에 해당하면 감면하지 아니한다. 나. 판단위 인정사실에 따르면, ① 이 사건 의원에 대한 현지조사 중인 2021. 5. 13. 및 현지조사 결과가 나온 2021. 5. 15. 2차례에 걸쳐 청구인은 실제 내원하지 않았음에도 내원한 것으로 진료기록부에 거짓으로 작성하여 내원일수를 증일하여 요양급여비용을 거짓청구하였다는 내용을 확인하여 자필로 서명한 점, ② 현지조사 확인서가 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부인하기 어려울 것인데(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 참조), 청구인 주장 외 청구인이 사실확인서를 작성하는 과정에서 청구인의 의사에 반하여 강제로 작성하였다는 등의 특별한 사정을 확인할 수 있는 객관적인 자료가 확인되지 않는 점, ③ 이 사건 처분의 위반행위는 ‘내원일수를 부풀려 청구한 경우’에 해당하고, 해당 위반행위는 「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」상 거짓청구 사유에 해당하여 「국민건강보험법 시행령」별표 5 감면규정에 따른 감면대상이 될 수 없는 점, ④ 청구인은 우리 위원회에 진단서 등의 자료를 제출하여 수진자가 실제 내원하였음을 입증한다고 하나, 현지조사 당시 피청구인은 환자들에게 비용을 징수한 수납기록과 대조한 결과 청구인이 진료기록부를 거짓으로 작성한 것을 확인하게 된 것인데, 환자들의 수납기록에 의해 진료·처방 사실이 입증되지 않는 검사지, 진단서, 처방전 등의 자료만으로는 환자가 내원하여 진료를 받았다는 사실을 입증하기에는 부적합하다고 보이는 점, ⑤ 그 밖에 피청구인이 이 사건 처분을 하면서 사실관계를 오인하였다거나 재량을 일탈·남용하였다는 사정이 확인되지 않는 점 등을 종합적으로 고려하면, 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.7. 결 론그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.

청구인의 청구를 기각한다.