산재보험 의료기관 개선명령 등 취소청구

피청구인이 2024. 8. 27. 청구인에게 한 산재보험 의료기관 개선명령 및 진료제한 3개월 처분을 취소한다.

사건명 산재보험 의료기관 개선명령 등 취소청구사건번호 2024-16785재결일자 2025-02-11재결결과 기각

1. 사건개요청구인이 운영하는 OOOO시 O구 소재 A병원(이하 ‘이 사건 의료기관’이라 한다)에 대한 현지조사결과 급여항목 비용을 산재근로자에게 부담하게 하여 ‘산재보험 의료기관이 지정 조건을 위반한 경우’에 해당한다는 이유로, 피청구인은 2024. 8. 27. 청구인에게 개선명령을 하면서, 1년 이내 2회 이상 개선명령 사유에 해당함에 따라 3개월의 진료제한 처분(이하 개선명령과 진료제한처분을 합하여‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.2. 청구인 주장가. (절차적 하자) 피청구인은 처분의 내용과 근거조문을 제대로 기재하지 않아 청구인의 의견제출 기회를 박탈하였고, 불복절차를 고지하면서 법적 근거 없이 피청구인을 거쳐 행정심판을 제기하도록 하여 절차상 하자가 있다. 구체적으로, 처분문서에 개선명령의 사유가 진료비 부당이득이 아님에도 마치 처분원인인냥 잘못 기재하였고, 개선명령의 근거조항도 잘못 기재하였다. 나. (실체적 하자) 이 사건 개선명령의 사유인 급여대상을 본인부담금으로 청구한 사실과 관련해, 청구인이 실시한 수술 위험도 평가를 위한 심장초음파검사는 비급여대상임에도 급여대상으로 보아 개선명령을 한 것으로 처분사유가 부존재한다. 다. 최초 개선명령 이후 1년 내 2회 개선명령 처분을 받은 경우 3개월 진료제한 처분을 하도록 한 「산업재해보상보험법 시행규칙」 별표 2 마호는 법에서 정한 위임범위를 벗어나고 기속행위로 규정하여 위헌적이고 무효이거나, 청구인이 환자에게 진료비를 청구한 경우 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제2호에 해당하여 진료제한 3개월 처분대상이 아니다.3. 피청구인 주장피청구인은 청구인에게 사전통지를 하여 의견수렴 절차를 거쳤고, 초음파검사는 산재보험 급여대상임에도 산재환자 본인부담금으로 청구하여 산재보험 의료기관 지정기준을 위반하여 개선명령에 이르게 된 것인데, 이전 2023. 11. 29. 개선명령 처분일 기준 1년 이내에 2회 이상 개선명령 사유가 있으므로 3개월 진료제한 대상이므로 이 사건 처분은 적법·타당하다.4. 관계법령산업재해보상보험법 제29조, 제43조산업재해보상보험법 시행령 제18조, 별표 1산업재해보상보험법 시행규칙 제24조, 제25조, 별표 2구 산재보험 의료기관 관리규정(2024. 7. 19. 근로복지공단 규정 제1440호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 별표 1산재보험 의료기관 관리규정 별표 1산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시) 제2조, 제4조, 별표 15. 인정사실청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 현지조사 확인서, 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 근로복지공단OO지역본부는 2024. 6. 21. 청구인에게 이 사건 의료기관에 대해 다음과 같이 현지조사를 실시할 예정임을 알렸다.- 다 음 -ㅇ 관련 : 「산업재해보상보험법」 제118조 및 같은 법 시행규칙 제30조ㅇ 조사기간 : 2024. 7. 1. ~ 2024. 7. 5.ㅇ 조사내용 : 2021. 7. 1.부터 2024. 6. 30.까지 지급된 진료비 및 관련 자료 일체나. 위 가.의 현지조사 후 2024. 7. 5. 작성되어 조사자와 청구인이 서명한 확인서에는 다음과 같은 확인내용이 있다.- 다 음 - 다. 위원회가 직권으로 확인한 바에 따르면, 위 나.의 확인서에 부가하여 본인부담금 환급금내역 3쪽(이름, 주민번호, 재해일, 치료항목, 일자, 금액) 및 착오·부당청구내역 33쪽(이름, 주민번호, 재해일, 치료항목, 일자, 부당사유, 금액)에 각 이 사건 의료기관의 직인이 찍혀 있다. 라. 근로복지공단OO지역본부는 2024. 7. 12. 피청구인(재활보상부장)에게 다음과 같이 이 사건 의료기관의 진료비 현지조사 결과 다음과 같은 내역이 확인되어 규정에 따라 조치할 것을 통보하였다.- 다 음 - 마. 피청구인은 2024. 7. 30. 이 사건 의료기관에게 사전통지를 하면서, 현지조사 결과 산재보험 의료기관이 지정조건을 위반한 경우로 개선명령에 해당하며 1년 이내 2회 이상 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 한 것으로 진료제한 3개월 처분을 한다면서 별도로 다음과 같이 ‘진료비 현지조사 결과’를 기재하였다.- 다 음 - 바. 피청구인은 위 마.의 사전통지를 하면서 위 ‘진료비 현지조사 결과’ 외에도 다음과 같이 처분원인과 법적근거 등을 기재하였고, 2024. 8. 13. 청문에 참석하거나 2024. 8. 12.까지 의견제출 할 것을 안내하였다.- 다 음 - 사. 청구인은 2024. 8. 13. 피청구인에게 ‘사전통지 공문을 받았으나 처분의 원인이나 내용이 이해가 되지 않고, 관련사항에 위법이나 하자가 있는지 재검토하여 달라’는 의견을 제출하였다. 아. 피청구인은 2024. 8. 27. 이 사건 의료기관에게 개선명령 및 2024. 11. 1.부터 2025. 1. 31.까지 3개월간 산재환자 진료를 제한하는 이 사건 처분을 하였는데, 처분서에 사전통지 때와 마찬가지로 현지조사 결과 착오·부당 금액만을 기재하고 본인부담금 환급금 금액은 기재하지 않았고, 개선명령의 근거규정으로 ‘산재보험법 제43조제5항제5호 및 의료기관 관리규정 [별표 1] 산재보험 의료기관 지정 조건 제2항’이라고 기재하였으며, 불복절차와 관련하여 ‘90일 이내에 우리 지사를 거쳐 행정심판을 제기하거나, 관할 지방법원 또는 행정법원에 행정소송을 할 수 있음’을 안내하였다.6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계법령의 내용1) 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제5호에 따르면, 산재보험 의료기관이 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우에 해당하면 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있는데, 위반행위별 조치 기준을 정한 같은 법 시행규칙 별표 2에 따르면, 법 제43조제5항제5호인 산재보험 의료기간의 지정 조건을 위반한 경우 개선명령 조치를 하고, 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 2회 이상 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 하면 3개월간 진료를 제한한다.2) 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제2호에 따르면, 산재보험 의료기관이 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우에 해당하면 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있는데, 같은 법 시행규칙 별표 2에 따르면, 법 제43조제5항제2호인 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우로 위반행위의 정도가 2회 이하 위반이면 개선명령을, 3회 이상 위반이면 3개월간 진료를 제한한다.3) 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제24조제2항에 따르면, 공단이 산재보험 의료기관으로 지정하기로 결정한 경우에는 공단이 정하는 지정 조건을 명시한 지정서를 내주어야 한다. 산업재해보상보험법령에서 위임된 사항과 산재보험 의료기관의 관리·운영에 필요한 사항을 정한 구「산재보험 의료기관 관리규정」(2024. 7. 19. 근로복지공단 규정 제1440호로 개정되기 전 것, 이하 같다) 별표 1 ‘산재보험 의료기관 지정 조건’ 제2항에 따르면, 산재보험 의료기관은 고용노동부장관이 고시하는 산재보험 요양급여 산정기준을 준수하여야 하며, 산재보험 요양급여 산정기준에서 급여대상으로 정한 항목의 비용을 산재근로자에게 부담하게 한 경우 법 제40조제2항의 단서에 해당하지 않으면 그 비용을 산재근로자에게 돌려 주어야 한다(동 조항은 현행 「산재보험 의료기관 관리규정」(2024. 7. 19. 근로복지공단 규정 제1440호로 개정된 것) 제5항으로 변경되었다).4) 고용노동부고시인 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조, 제4조 및 별표 1 ‘국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준’에 따르면, 산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용산정에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치점수 등에 따르되, 다만 이 기준에서 달리 정한 사항은 이 기준에 따른다고 하면서, 행위목록 중 ‘초음파검사’의 경우 산정기준에서 ‘1. 일반 또는 그 밖의 특수검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 손상 및 질환에 대하여 해당 부위별로 1회 인정한다. 2. 위 제1호에도 불구하고 장해상태 확인을 위한 특진 또는 촬영 시점이 장기간 경과되어 상병상태의 확인을 위한 검사가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다.’고 되어 있다. 한편 같은 기준 제9조에 따르면, 산재보험 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대해서는 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안된다.5) 「산업재해보상보험법」제29조제1항 및 같은 법 시행령 제18조, 별표 1에 따르면, 이 법에 따른 근로복지공단 이사장의 대표 권한 중 법 제43조에 따른 산재보험 의료기관의 지정·지정취소 및 진료제한 등의 조치에 관한 업무는 공단의 분사무소의 장에게 위임할 수 있다. 나. 판단1) 청구인은 피청구인이 근거조문과 처분사유를 제대로 기재하지 않았고, 불복절차 고지도 제대로 하지 않았으므로, 청구인의 불복기회를 차단하여 위법하다고 주장한다.살피건대, 「행정절차법」 제23조제1항에서는 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다고 규정하고 있는데, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있고, 처분서의 내용, 관계 법령, 처분에 이른 전체적인 과정 등을 종합하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어졌는지를 충분히 알 수 있어서 행정구제절차로 나아가는데 별다른 지장이 없었다고 인정되는 경우에는, 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다고 하더라도 그 처분이 위법하다고 할 수 없다(대법원 2016. 11. 9. 선고 2016두45578 판결 둥 참조)고 할 것이다.위 인정사실에 따르면, 현지조사 결과 작성한 청구인이 서명한 확인서에는 ‘산재급여대상인 석고신발, 팔걸이, 심장초음파검사료, 주사제(시노비안주) 비용을 본인부담토록 한 내역이 확인되어 환불조치하고 진료비로 청구하도록 안내한다’고 기재되어 있고, 개인별 본인부담금 청구명단에도 이 사건 의료기관이 직인이 찍혀 있으며, 이 사건 처분 전 사전통지에서 처분의 원인이 되는 사실을 ‘현지조사결과, 산재보험 요양급여 산정기준에 급여 대상으로 정한 항목의 비용을 산재근로자에게 부담’하여 ‘산재보험 의료기관 지정조건을 위반한 경우’로 개선명령 사유에 해당하고 이전 2회의 개선명령 내역을 기재하면서, 관련법령으로 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제5호 등을 적시하고 있는바, 설령 처분문서에 본인부담금 환급금 내역이 없고, 구「산재보험 의료기관 관리규정」의 조항 번호로 기재하여 일부 오해의 소지가 있어 보이긴 하나, 위와 같이 현지조사 결과 확인된 자료 및 사전처분서상으로 개선명령 및 진료제한의 원인이 된 위반행위와 이 사건 처분의 근거규정을 충분히 알 수 있는 것으로 보이고, 청구인이 이 사건 처분에 불복하여 이 사건 심판청구에 이른 점 등을 종합적으로 검토하면 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 있을 정도의 절차상 하자가 있다고 보기 어렵다.2) 청구인은 심장초음파검사가 비급여대상임에도 이를 급여 대상으로 보아 개선명령을 한 것은 처분사유가 부존재함에도 잘못 한 것이라고 주장한다.살피건대, 산재보험 의료기관이 준수해야 하는 「산재보험 요양급여 산정기준」에 따르면 산재보험 요양급여의 범위에 초음파검사를 포함하고 있는바, 현지조사 후 작성한 확인서에서 청구인은 산재급여대상인 심장초음파검사료 비용을 본인부담토록 한 내역이 확인되어 환불조치하고 진료비로 청구하도록 안내한다는 조치사항에 서명하여 청구인이 심장초음파검사를 급여대상으로 인정하였다고 볼 수 있고, 일반적으로 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는 것인바(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 심장초음파검사가 비급여대상이어서 개선명령의 처분사유가 부존재한다는 청구인의 위 주장은 이유 없다.3) 청구인은 처분의 근거규정이 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제2호여야 하고 이 경우 3개월 진료제한의 요건에 해당하지 않으며, 1년 이내 2회 개선명령시 진료제한 3개월 처분을 둔 기준은 상위법 위임에 벗어나는 이유 등으로 무효라고 주장한다.「산업재해보상보험법」 제43조제5항제2호인 ‘산재보험 의료기관이 요양을 실시한 후 그 비용을 공단에 청구하여야 함에도 이를 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우’에 해당하면, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 [별표 2] 2. 개별기준에 따라 2회 이하 위반의 경우 개선명령을, 3회 이상 위반시 진료제한 3개월의 제재처분 대상이 된다. 그런데, ‘공단이 아닌 자’에게 진료비를 청구한 경우라 함은, 산재근로자외에도 사업주나 국민건강보험공단 등 제3자에게 청구한 경우를 포함하는 반면 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제5호인 ‘산재보험 의료기관의 지정조건을 위반한 경우’에서 의료기관 지정조건 중 제2항에 급여대상 비용을 산재근로자에게 부담한 경우로 한정하고 있어 이 사건 위반행위에 더 적확한 근거규정에 해당하고, 설령 법 제43조제5항제2호에 해당한다 하더라도 청구인은 다수의 산재근로자에게 진료비를 청구하여 3회 이상 위반으로 바로 진료제한 3개월의 처분을 받게 되므로, 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제2호를 근거규정을 들지 않아 처분이 위법하다는 청구인의 주장은 이유 없다.한편 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제5호에 따르면, 산재보험 의료기관의 지정조건을 위반한 경우 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 취할 수 있고, 같은 조 제7항에서 이러한 지정취소나 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 고용노동부령으로 정하도록 위임된바, 이에 따라 마련된 같은 법 시행규칙 별표 2 ‘지정취소 및 진료제한 등 조치의 기준’에서 개별기준 중 의료기관의 지정조건을 위반한 경우에 해당하면 개선명령을 하도록 되어 있으며, 그 공통기준 중 마항에서 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 2회 이상 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 하면 3개월간 진료를 제한하는 기준이 있다. 위 인정사실에 따르면, 청구인은 2023. 11. 29. 1차 개선명령, 2024. 4. 2. 2차 개선명령을 받았고, 2021. 7. 1.부터 2024. 6. 30.까지 진료비에 대한 현지조사 결과 산재급여대상 비용을 본인부담토록 한 사실이 확인되어 산재보험 의료기관 지정조건을 위반한 경우에 해당하여 금번 개선명령을 받게 된 것인바, 1차 개선명령을 받은 2023. 11. 29. 기준으로 1년 이내에 2회 이상 개선명령 사유에 해당하는 위반행위를 하였으므로 3개월 진료제한 요건에 해당하고, 피청구인은 위와 같이 법령에서 정한 기준에 따라 이 사건 처분을 한 것인바, 이 사건 처분의 근거규정이 상위법 위임범위를 벗어나 무효라는 등의 청구인 주장은 인정할 수 없다.4) 따라서, 위와 같이 청구인의 주장은 모두 인정할 수 없고, 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.7. 결 론그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 모두 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.

청구인의 청구를 모두 기각한다.