요양불승인처분취소

甲 사업장에서 생산관리, 운전 및 배송, 거래업체 관리 등의 업무를 수행하던 乙이 차량 운전 중 차에서 내려 쓰러진 후 병원에서 상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈 진단을 받자 근로복지공단에 요양급여 신청을 하였으나 근로복지공단이 위 상병과 업무의 인과관계가 인정되지 않는다며 요양불승인처분을 한 사안에서, 영하 8도의 한파와 폭설예보 속에 거래업체의 요구에 따라 새벽 일찍 배송업무를 처리하는 돌발적이고 예측 곤란한 긴장 상황에서 순간적으로 상승한 혈압이 위 상병으로 이어졌다고 보는 것이 타당하므로 乙의 상병은 업무수행과 상당인과관계를 인정할 수 있다는 이유로, 위 처분이 위법하다고 한 사례

甲 사업장에서 생산관리, 운전 및 배송, 거래업체 관리 등의 업무를 수행하던 乙이 차량 운전 중 차에서 내려 쓰러진 후 병원에서 상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈 진단을 받자 근로복지공단에 요양급여 신청을 하였으나 근로복지공단이 위 상병과 업무의 인과관계가 인정되지 않는다며 요양불승인처분을 한 사안이다.
산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 (가)목 및 이를 구체화한 고용노동부 고시 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’의 규정은 업무수행 과정에서 과도한 긴장과 스트레스 또는 흥분 등 돌발적 사건이나 업무환경의 변화가 있을 경우 순간적으로 혈압이 상승하는 등 심혈관계의 부담으로 작용할 수 있고 이러한 혈압상승 등이 뇌출혈 등을 유발하는 직접적인 원인이 될 수 있다는 사정을 반영하고 있는데, 乙이 거래업체에 공급했다가 반품처리된 제품의 신속한 납품을 위해 사건 당일 평소 출근시간보다 최소한 40분 내지 1시간 정도 일찍 회사에 도착할 필요가 있었던 점, 사건 당일 한파 및 대설주의보가 내려져 있어 새벽 강추위와 좋지 않은 기상 속에 폭설이 내리기 전에 신속하게 의왕시에 있는 거래업체에 배송을 마치고 양주시에 있는 사업장으로 복귀해야 한다는 점에서 상당한 긴장과 스트레스를 느꼈을 것으로 보이는 점, 이런 요인이 乙에게 순간적으로 혈압의 상승을 일으키는 원인이 되었고, 급격한 혈압상승이 위 상병을 초래한 직접적인 원인이 되었을 것으로 판단되는 점, 이는 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 상황이나 업무환경의 변화에 해당하고 乙의 혈압이나 뇌혈관에 자연적인 경과를 넘어 급격한 변동을 가져왔던 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 영하 8도의 한파와 폭설예보 속에 거래업체의 요구에 따라 새벽 일찍 배송업무를 처리하는 돌발적이고 예측 곤란한 긴장 상황에서 순간적으로 상승한 혈압이 위 상병으로 이어졌다고 평가하는 것이 타당하므로 乙의 상병은 업무수행과 상당인과관계를 인정할 수 있다는 이유로, 위 처분이 위법하다고 한 사례이다.

산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조 제1항 제2호, 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제1항, 제3항 [별표 3] 제1호 (가)목, 제4항

원고 (소송대리인 변호사 김승진)
근로복지공단
2025. 10. 24.

1. 피고가 2023. 4. 10. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.
1. 처분의 경위
원고 인적사항○ (생년월일 생략) 남성 근무이력2015. 7. 1. ~ 2022. 12. 15.○ (사업장명 1 생략)(양주시 ○○면 △△리 소재)(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 생산관리, 운전 및 배송, 거래업체 관리 등 업무를 수행함 이 사건 상병2022. 12. 15. 11:21경○ 차량 운전 중 차에서 내려 쓰러지는 모습 발견 ○ 한림대학교 병원, 상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단 요양급여신청 및 결정2023. 1. 8.○ 원고, 요양급여 신청 2023. 4. 10.○ 피고, 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) - 이 사건 상병이 업무와 인과관계가 인정되지 않음
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 5호증, 제8, 10, 12호증의 각 기재
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 주장
원고가 쓰러지기 직전인 2022. 12. 15. 09:57경 교통사고를 발생시켰음이 뒤늦게 확인되었는바 이 사건 상병은 업무수행 중 교통사고로 인한 외상일 가능성이 있고, 그렇지 않더라도 원고는 평소 제품배송, 거래업체 관리 등의 업무를 처리하는 과정에서 상당한 육체적·정신적 부담이 있었고 사건 당일 영하 8도의 한파와 폭설예보 속에 거래업체의 요구에 따라 일찍 배송업무를 처리하는 돌발적이고 예측 곤란한 긴장 상황에서 이 사건 상병이 발생한 것이므로 이는 원고의 업무수행과 인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 판단
1) 관련 법리
산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).
이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2014. 10. 30. 선고 2014두2546 판결 등 참조).
2) 판단
가) 교통사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 주장에 대한 판단
산재보험법 제37조 제1항은 업무상 재해를 업무상 사고와 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구별하고 있는바, 원고는 이 사건 요양급여 신청 당시 업무상 질병으로 ‘무리한 업무수행으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다.’는 취지로 주장하였고, 피고는 원고의 업무수행이 원고의 신체에 미치는 영향을 검토하고 업무상질병판정 절차를 거쳐 이 사건 상병은 원고의 업무수행으로 인하여 발생한 질병으로 볼 수 없다고 판단하였다. 원고가 사건 당일 업무수행 중의 교통사고로 인한 부상으로 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하는 것은 업무상 사고에 따른 요양급여를 주장하는 것으로 볼 수 있는바, 원고는 업무상 사고에 따른 요양급여의 지급을 청구한 사실이 없고 그에 대하여는 피고의 심사 및 처분이 이루어진 바 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이 사건 처분의 위법사유를 구성할 수 없다(원고의 주장을 실질적으로 살펴보더라도, 이 법원의 감정의는 ‘원고의 뇌출혈은 자발성, 비병변성 뇌출혈에 해당하고 충격이나 외상에 의하여는 이러한 뇌출혈이 발생할 수 없다. 아울러 원고에게는 외상에 따른 두피부종, 두개골 골절, 다른 외상성 뇌출혈의 혼재 등이 확인되지 않는바, 외상이 이 사건 상병의 발생에 기여하였다고 인정하기 어렵다. 오히려 원고에게 발생한 이 사건 상병으로 인하여 교통사고가 유발되었을 가능성이 가장 높다.’는 의견을 밝혔는바, 이러한 감정의의 의견은 제반 사정에 비추어 볼 때 충분히 신뢰할 수 있다고 판단되므로, 그러한 점에서도 원고의 이 부분 주장은 타당하지 않다).
나) 원고의 업무수행상 육체적, 심리적 부담으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 주장에 대한 판단
위의 각 증거들, 갑 제6, 11, 13 내지 18호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 삼성서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고가 사건 당일 영하 8도의 한파와 폭설예보 속에 거래업체의 요구에 따라 새벽 일찍 배송업무를 처리하는 돌발적이고 예측 곤란한 긴장 상황에서 순간적으로 혈압이 상승할 수 있었고 이러한 혈압상승이 이 사건 상병으로 이어졌다고 평가함이 상당하다. 따라서 원고의 이 사건 상병은 원고의 업무수행과 상당인과관계를 인정할 수 있다. 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
① 이 사건 상병은 뇌의 미세혈관의 변화로 인하여 발생한 자발성, 비병변성 뇌출혈에 해당한다. 미세혈관 변화의 원인은 고혈압, 아밀로이드 혈관병증 등을 염두에 둘 수 있고, 위험인자로는 흡연, 과도한 알코올 섭취, 항혈전제의 사용, 비만, 당뇨, 고지혈증 등이 있으나, 원고에게 해당 소인은 확인되지 않는다[2024. 8. 이후에도 원고의 혈압은 혈압약 복용 없이 124/85, 123/82, 122/88(수축기/이완기) 정도의 분포를 보이고 있는바, 원고에게 고혈압의 소인이 있었다고 보기는 어렵다].
② 원고의 근로계약에 따르면 원고의 근무시간은 주 5일 근무(출근 8:00, 퇴근 17:00, 휴게시간 1시간)이고, 원고에 대한 출퇴근기록이 따로 확인되지는 않는다. 다만 원고는 거래업체에 대한 제품배송, 거래업체에 대한 관리업무 등을 수행하는 과정에서 휴일이나 위 근로시간 외에도 배송업무나 관리업무를 처리해야 하는 상황이 있었던 것으로 확인된다. 원고의 업무시간을 산업재해보상보험법 시행령(이하 ‘산재보험법 시행령’이라 한다) 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 (다)목의 위임에 따라 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’(고용노동부 고시 제2020-155호)에서 정한 기준에 따라 살펴보면, 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주 동안의 업무시간이 발병 전 12주 동안(발병 전 1주 제외)의 1주당 평균 업무시간보다 30% 이상 증가하였다거나 발병 전 4주 및 12주 동안의 1주당 평균 근무시간이 52시간 이상에 이른다고 인정하기는 어려운바, 원고의 근무시간의 양적 측면에서는 업무상 부담이 단기간 증가하였다거나 만성적인 과중한 업무를 수행하였다고 인정할 정도에 이르지는 못한다고 할 것이다.
③ 원고는 이 사건 사업장에서 생산관리업무, 배송업무와 거래업체 관리업무를 수행하면서 상당한 육체적·정신적 부담이 있었다고 주장한다. 살피건대 원고가 주장하는 요인들이 원고의 업무수행 과정에서 상당한 스트레스 요인이 되었을 것으로 보이기는 하나, 이러한 업무가 상시적으로 고도의 정신적 긴장이 요구되는 업무라고 보기는 어려우며 원고에게 이 사건 상병을 유발할 정도의 만성적인 부담요인이라고 판단하기는 어렵다.
④ 다만 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 (가)목은 ‘업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 상태’에서 발생한 뇌출혈은 업무상 질병으로 인정한다고 규정하고 있고, 이를 구체화하여 위 고용노동부 고시에서는 ‘증상 발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우’를 규정하고 있다. 업무수행 과정에서 과도한 긴장과 스트레스 또는 흥분 등 돌발적 사건이나 업무환경의 변화가 있을 경우 순간적으로 혈압이 상승하는 등 심혈관계의 부담으로 작용할 수 있고 이러한 혈압상승 등이 뇌출혈 등을 유발하는 직접적인 원인이 될 수 있는바, 해당 시행령과 고시는 이러한 사정을 반영한 것으로 볼 수 있다.
⑤ 원고의 거주지와 이 사건 사업장은 모두 양주시에 위치하고 있다. 이 사건 사업장의 주요 거래처는 양주시나 남양주시 등 그 인근지역, 그 외에 원주시(1곳), 파주시(3~4곳), 의왕시(1곳) 등에 위치하고 있는바, 원고는 거래업체인 ‘(사업장명 2 생략)’(의왕시 소재)에 공급한 제품이 반품처리되었고 필요한 제품의 신속한 납품을 요구받게 되자 사건 당일 아침 일찍 이 사건 사업장에 출근하여 제품을 화물트럭에 적재한 다음 이를 운전하여 위 ‘(사업장명 2 생략)’에 배송한 다음 이 사건 사업장으로 복귀하던 중에 이 사건 상병이 발생한 것으로 확인된다. 당시 원고가 ‘(사업장명 2 생략)’에 배달을 마친 이후 09:57경 교통사고가 일어났던 점, 사건 당일은 평일 오전이고 당시 시간은 출근시간에 해당하여 양주시의 이 사건 사업장에서 의왕시의 ‘(사업장명 2 생략)’까지는 2시간 정도 소요되었을 것으로 예상되는 점 등을 종합하면, 원고는 늦어도 07:30경 정도에 이 사건 사업장에서 제품을 싣고 ‘(사업장명 2 생략)’으로 출발하였을 것으로 봄이 상당하다. 사건 당일 원고는 평소 출근시간(08:00)보다 최소한 40분 내지 1시간 정도 일찍 이 사건 사업장에 도착할 필요가 있었을 것으로 보인다(원고는 사건 당일 05:30경 집에서 이 사건 사업장으로 출근하였다고 주장하나, 이를 인정할 근거는 확인되지 않는다).
⑥ 사건 당일 서울은 아침 최저기온 영하 8.5도, 동두천시는 아침 최저기온 영하 10.0도에 해당하는 강추위였고 양주시 등 경기북부권에는 한파주의보가 내려진 상태였다. 추위는 일반적으로 혈관의 수축, 혈관의 탄력 저하를 일으켜 혈압상승 및 뇌출혈의 위험요인으로 알려져 있고, 특히 이른 아침에 급격히 추운 공기에 노출되면 혈압이 급격히 치솟을 위험이 있다. 사건 당일은 대설주의보가 내려져 있었던바, 원고는 새벽 강추위와 좋지 않은 기상 속에 폭설이 내리기 전에 신속하게 의왕시의 ‘(사업장명 2 생략)’에 배송을 마치고 양주시 사업장으로 복귀해야 한다는 점에서 상당한 긴장과 스트레스를 느꼈을 것으로 보인다[원고는 ‘(사업장명 2 생략)’으로 배송업무를 하는 과정에서 이미 폭설로 눈이 쌓여 있었다고 주장한다. 살피건대, 사건 당일 11:00경 이후 서울과 수도권 일원에 상당한 폭설이 내린 사실이 확인되기는 하나 원고에게 이 사건 상병이 발생한 09:57경 이전에 서울이나 의왕시 인근에 이미 상당한 폭설이 내렸음을 인정할 근거가 확인되지는 않는다. 다만 새벽 한파 속에 곧 폭설이 내릴 것으로 예상되는 기상상황은 그 자체가 원고에게 운전과정에서 상당한 심리적 부담과 스트레스 요인으로 작용하였을 것으로 봄이 상당하다].
⑦ 원고는 거래처의 반품에 따른 신속한 납품을 위해 평소보다 일찍 출근하여 이른 아침 최저기온 영하 8도 정도의 찬 공기에 노출되었고, 그러한 한파와 좋지 않은 날씨 속에서 양주시에서 의왕시까지 약 2시간이 걸리는 배송업무를 수행하였고, 폭설이 내리기 전에 신속하게 배송업무를 마무리하고 회사로 복귀하려는 생각에 운전과정에서 평소보다 심적인 압박감이나 스트레스를 크게 받았을 것으로 판단된다. 이러한 요인이 원고에게 순간적으로 혈압의 상승을 일으키는 원인이 되었던 것으로 보이고, 사건 당일 오전의 급격한 혈압상승이 이 사건 상병을 초래한 직접적인 원인이 되었을 것으로 판단함이 상당하다. 이는 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 상황이나 업무환경의 변화에 해당하고 이로 인하여 원고의 혈압이나 뇌혈관에 자연적인 경과를 넘어 급격한 변동이 초래되었던 것으로 평가할 수 있다.
⑧ 이 법원의 감정의(신경외과)는 ‘원고의 출혈의 형태는 고혈압성 뇌출혈에서 흔히 보이는 형태에 해당한다. 신체적, 심리적 스트레스로 인한 혈압의 상승 및 자율신경계의 불균형 상태는 뇌출혈의 원인 혹은 조건일 수 있다. 원고에게 이 사건 상병의 원인이 될 만한 기왕증이나 소인이 확인되지는 않는다. 뇌출혈의 특성을 고려하면 그 발생의 결정적 원인을 추정하기 어렵고 기여도를 객관화할 수 없다는 한계는 있지만, 원고에게는 뚜렷하게 밝혀진 뇌출혈 위험인자가 없음을 고려할 때, 이 사건 상병 발생 당시의 수면부족, 추운 날씨, 불규칙한 근무형태에서 유발된 신체적 심리적 스트레스가 출혈발생에 기여하였을 수도 있다.’는 의견을 제시하였다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
[별 지] 관계 법령: 생략

판사 호성호