요양기관 과징금 부과처분 취소청구 등

피청구인이 2025. 8. 4. 청구인에게 한 3,003만 5,340원의 과징금 부과처분을 취소 또는 감경한다.

사건명 요양기관 과징금 부과처분 취소청구 등사건번호 2025-15243재결일자 2025-12-23재결결과 기각

1. 사건개요피청구인(보건복지부)은 청구인이 운영하던 이 사건 한의원의 진료내역에 관한 현지조사[조사대상기간 : 15개월(2019. 10. 1.부터 2020. 9. 30까지, 2022. 6. 1.부터 2022. 8. 31.까지), 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다] 결과, 이 사건 한의원이 ‘「국민건강보험법」을 위반하여 요양급여비용을 부당청구한 사실이 확인되었다’는 이유로 2025. 8. 4. 청구인에게 30일의 요양기관 업무정지에 갈음하여 3,003만 5,340원의 과징금 부과 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.2. 청구인 주장현지조사팀이 온열경락요법 시설이 존재한다는 것과 유선으로 일부 환자들과 통화하여 위반이 없음을 확인하였음에도 온열경락요법 실시 여부와 무관하게 진료기록부의 기록만으로 조사한다고 하여 확인서에 착오청구를 인정한 것이고, 착오로 인한 진료기록부의 기록 누락일 뿐으로 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받지 않았으므로, 이 사건 처분의 취소 또는 상당부분 감경되어야 한다.3. 관계법령구 국민건강보험법(2022. 6. 10. 법률 제18895로 개정·시행되기 전의 것, 이하 같다) 제98조구 국민건강보험법 시행령(2022. 8. 31. 대통령령 제32894로 개정되어 2022. 9. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제70조, 별표 54. 인정사실청구인과 피청구인이 제출한 현지조사 확인서, 처분 사전통지서, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 경기도 부천시 경인로 512에 소재한 이 사건 한의원을 운영하던 대표자이고, 이 사건 현지조사 결과에 따라 2022년 10월 중 17일부터 19일까지 작성된 ‘확인서’, ‘온냉경락요법 부당청구자 명단’ 및 ‘사실확인서’에는 확인자란에 청구인이 수기(手記)로 ‘송봉길’로, 연월일란에 ‘2022. 10. 19.’등으로 각각 기재하고 날인 또는 서명한 사실이 확인되고, 동 자료에는 다음과 같은 내용이 기재되어 있다.- 다 음 - 확인서나. 피청구인은 2024. 7. 22. 청구인에게 처분 사전통지(의견제출 안내 포함)를 하였고, 청구인은 2023. 12. 13. 피청구인에게 ‘수진자에게 온열요법을 실시한 내용을 진료기록부에 기록 누락한 것은 본인의 과오이나 부당한 요양급여 편취가 아니므로 선처를 바란다’는 취지의 의견서를 제출하였다. 다. 피청구인은 이 사건 현지조사한 결과, 이 사건 한의원이 ‘「국민건강보험법」을 위반하여 요양급여비용을 부당청구한 사실이 확인되었다’는 이유로 2025. 8. 4. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 처분을 하였다.- 다 음 - 행정처분서5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계법령의 내용구 「국민건강보험법」 제98조제1항제1호에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고, 같은 법 제99조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있으며, 같은 법 제98조제5항 및 제99조제8항을 종합하면, 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항, 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.구 같은 법 시행령 제70조 및 별표 5의 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 중 1. 업무정지 처분기준 가.에 따르면, 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 하고, 요양기관의 월평균 부당금액이 40만원 이상 ~ 80만원 미만이며, 부당비율이 2% 이상 3% 미만인 구간의 경우 업무정지 처분기준은 업무정지기간이 30일이고, 2. 과징금 부과기준 가.에 따르면, 과징금은 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배이고, 4. 감면기준에 따르면, ‘요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 그 부당청구 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우’(가목), ‘요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우’(나목), ‘그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우’(다목) 에는 업무정지기간 또는 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 줄이거나 면제할 수 있는데, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다고 정하고 있다. 나. 판단청구인은 온냉경락요법 실시 결과를 착오로 진료기록부에 기재하지 않은 것일 뿐, 보험급여를 부당청구하지 않았다는 취지로 주장하나, 살피건대, 구 「국민건강보험법」 제98조제1항 및 제99조제1항에는 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지 및 이에 갈음하는 과징금 부과를 명할 수 있다고 되어 있는바, 위 인정사실에 따르면, ① 청구인이 수기(手記)로 성명, 연월일, 위반내용 등을 작성한 후 날인한 ‘확인서’, ‘부당청구자 명단’, 및 ‘사실확인서’를 종합하면 이 사건 한의원은 온냉경락요법 실시 결과가 진료기록부에 기재되지 않은 환자(일수기준 총 4,979건)에 대해 온냉경락요법 실시 내용으로 요양급여비용을 청구한 사실이 확인되고, 청구인도 ‘부당청구자 명단’ 후단 및 사실확인서에서 ‘착오청구를 인정함’, ‘공단 방문 이후는 진료기록부에 기록하고 있음’이라고 수기(手記)로 진술을 대체하여 그동안 진료기록부 기재 없이 요양급여비용을 청구한 사실을 인정하고 있는 점, ② 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정 목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있는바(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 참조), 청구인에게 부당한 이익을 편취하려는 의사가 없었더라도 부당이득의 원인이 고의에 의한 것인지 여부와 관계없이 관계 법령을 위반한 사항은 행정처분의 대상이 되는 점 ③ 나아가 이 사건 위반 행위는 구 국민건강보험법령에 규정된 행정처분의 감면기준에 해당한다고 보기도 어려운 점, ④ 그 밖에 달리 피청구인이 이 사건 처분을 하면서 사실관계를 오인하였다거나 관계 법령을 위반하여 재량을 일탈·남용하였다고 인정할 만한 객관적인 사정을 발견할 수 없는 점 등을 고려하면, 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다.6. 결 론그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 모두 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.

청구인의 청구를 모두 기각한다.